病历书写及病历质量.ppt

病历书写及病历质量管理中应注意的问题 医务处 潘云龙 一、病历的作用 二、病历书写的基本要求 三、住院病历各部分书写注意事项 四、病历质量管理 五、新进人员病历书写要求 定义： 病历—是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病案—当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录 病历的意义： 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 评价医疗质量、 学术水平的内容 是依法行医、执行医疗工作制度的体现　 科研教学的宝贵财富 医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险、意外伤害的法律依据 因此： 既是现代医学的法定文件 　 又是司法取证的法律文书 从法律角度看： 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 从医疗事故技术鉴定看： 某市2002年9月－2005年9月，三年间161起医疗事故技术鉴定中： 病历书写缺陷 占82％ 结论： --医护人员书写好病历是依法维权、保护自己最重要的手段 二、病历的书写的基本要求： （一）、标准： （二 ）、病历种类： 住院病历： 大病历（住院病历）、入院记录、病程记录（包括首次病程记录） 、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） （三）、病历书写的基本要求 规范、真实、及时、准确、完整 病历书写要求：时间要求 格式要求 内容要求 书写者要求：具有执业资质并办理执业注册的医护人员方可单独书写病历 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要真实、精炼，用词要恰当 填写内容要全面、及时 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 时限要求: 上级医师修改病历应在72小时内完成,除签名外还应注明修改日期。 住院病历、入院录应在次日上级医师查房前完成，最迟入院后２４小时内完成。 抢救记录应及时完成，最迟在抢救后６小时内补记。 首次病程录应在入院后８小时内完成。 入院后主治医师查房应在４８小时内完成。疑难、危重病例应有副主任医师及以上人员查房。 交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后２４小时内完成。 普通会诊应在２４小时内完成，急会诊应在１０分钟内到达。 转入记录应及时书写，最迟不得超过２４小时。 死亡讨论应在一周内完成。 手术记录应及时完成（当日当班）。 手术后第一次病程记录应及时书写。 死亡记录应及时完成（最迟不超过２４小时）。 病人出院后，病历应于次日由病案室回收。 格式要求： 墨水 双横线 签名应清楚易认 病历修改、审签用红笔，并在加签左侧注明日期 用词准确、词素的使用 时间书写 过敏药物的写法 诊断、手术、操作名称书写符合ICD-10、ICD-9-CM-3 三个病例讨论、交接班记录、转科记录、抢救记录格式 取消医嘱的格式 22、取消医嘱开具不符合规范。 住院病历 一般项目： 姓名 职业 性别 工作单位 年龄：岁、月、日、时 住址：详细 婚姻 供史者 出生地：省、市（县） 入院时间：急诊、危重应有时分 民族 记录日期 主诉一般不用体征、 检查结果、诊断 健康体检发现的无症状的异常，可用体征、 检查结果作为主诉 无症状的再次入院化、放疗等可用疾病名称作为主诉 个人史 出生地及居留地，疫水及传染病流行区接触史 生活习惯和嗜好，包括麻醉毒品 职业、工作条件 冶游史 婚姻史 月经、生育史 家族史 亲属健康情况 家族传染病史 家族遗传病史 关于初步诊断 1 书写者 2　？，？．．． 3 补充诊断？最后诊断？ 入 院 诊 断 指患者住院后主治医师第一次检查病人所确定的诊断。 入院诊断应在患者入院后48小时内作出。 如入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名（用红笔），则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。上级医师修改初步诊断，则用红笔书写并签名。 修 正 诊 断 包含入院时遗漏的补充诊断。 凡以症状待诊的诊断；入院诊断不完善或不符合。 上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在