急性肾损伤与血液净化.ppt

12345 6789 急性肾损伤(AKI)与血液净化 开封市第二人民医院急诊ICU 张冬惠 主题 AKI的概念及诊断分期标准 AKI的病因分类及发病机制 AKI的临床表现 AKI的诊断 AKI的防治 血液净化 病例分享 主题 AKI的概念及诊断分期标准 AKI的病因分类及发病机制 AKI的临床表现 AKI的诊断 AKI的防治 血液净化 病例分享 肾脏结构 肾脏的基本功能 维持水电解质酸碱平衡 排泄代谢产物 分泌功能 （肾素，前列腺素，促红素，1- 25二羥VitD3） 概 念 1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。急性肾衰竭(AFR):各种病因引起肾小球滤过功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征（氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调等）. 包括肾前性、肾后性和肾实质性。 狭义的急性肾衰竭——急性肾小管坏死 近年提出：急性肾损伤（acute kidney injury,AKI)概念。是对急性肾功能衰竭的替代和扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量） 急性肾损伤（acute kidney injury,AKI) 近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭 也是对急性肾功能不全acute renal insufficiency, ARI或急性肾衰竭acute renal failure， ARF的替代和扩展。是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损。 国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的： 其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。 急性肾损伤(AKI) AKI诊断标识物的选择 识别AKI首先需要一种可广泛应用、测定简便的量化标准。 至今血肌酐水平和尿量改变仍然被认为是最常用的肾功能的检测指标。 主题 AKI的概念及诊断分期标准 AKI的病因分类及发病机制 AKI的临床表现 AKI的诊断 AKI的防治 血液净化 病例分享 传统病因分类 肾前性 肾实质性 肾后性 肾前性-病因 有效血容量下降（脱水、休克、出血）. 心输出量的下降：心功能不全，心包填塞，肺梗塞.PEEP. 外周血管扩张：抗高血压药物，感染，SIRS,酸中毒，低氧血症. 严重肾动脉痉挛：药物，肝肾综合征. 肾后性-病因 尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤. 功能性膀胱梗阻. 输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化. 所占比例不高，2-10% 临床上正确诊断意义重大 肾性病因 急性肾小管坏死（75%-80%） 肾小球肾炎 间质性肾炎 肾血管性疾病 急性肾小管坏死（ATN)-病因 急性肾缺血：肾前性损伤延续而来，任何一种引起全身血容量下降的因素均会导致肾脏灌注量的减少，促发ATN的发生 肾前性氮质血症：早期（1-3天），及时补充血容量，肾功能可很快逆转。 急性肾小管坏死 急性肾中毒：肾小管损害 外源性毒性物质： 氨基甙类抗生素：发生率10-26%， 用药后5-10天，非少尿型 头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪 类利尿药，放疗和化疗，环孢霉A， 重金属 内源性毒性物质：肌红蛋白，血红蛋白 急性肾损伤的危险因素 急性危险因素 容量下降 氨基甙类抗生素的使用 造影剂 SIRS 脓毒性休克 脱水 低血压 急性肾损伤的危险因素 慢性危险因素 既往肾脏病史 高血压 充血性心衰 糖尿病合并血容量不足 发病机制 肾缺血：血压下降、当平均动脉压下降至＜90mmHg，GFR下降，当下降至60mmHg，（ 血栓素、血管紧张素、内皮素）入球小动脉血流下降-GFR下降一半。 肾小管上皮细胞变性坏死：肾小管内液返漏；肾小管堵塞 肾小管机械性梗阻：有效滤过压降低，严重挤压伤或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白也可导致肾小管堵塞。 发病机制 缺血--再灌注损伤：自由基、钙内流、膜脂质过氧化致细胞凋亡或坏死 . 非少尿型急性肾衰竭：肾单位损伤的程度及液体动力学变化不一致 主题 AKI的概念及诊断分期标准 AKI的病因分类及发病机制 AKI的临床表现 AKI的诊断 AKI的防治 血液净化 病例分享 三、临床表现 1.水电解质和酸碱平衡失调 2. 代谢产物积聚 3.出血倾向及全身并发症 临床表现（少尿或无尿期：7~14天） 水