急性缺血性脑血管规范诊疗.ppt

急性缺血性脑血管疾病规范化诊疗 什么是缺血性脑血管疾病规范化诊断治疗？ 注重循证医学证据 分层诊断、分层治疗 个体化 急性脑血管疾病分类 短暂性脑缺血发作 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 脑卒中 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性 脑血栓 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack（TIA） 短暂性脑缺血发作（TIA）病因及发病机制 病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化 发病机制 血液动力学学说：脑动脉严重狭窄＋血压波动 微栓子学说：动脉-动脉微栓子、心脏-动脉微栓子 其他：椎动脉－锁骨下动脉盗血、血液成分改变（纤维蛋白原含量增高、血管痉挛、红细胞增多症、血小板增多症、贫血） TIA临床特征 发病突然 局灶性脑或视网膜功能障碍症状 持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征 可反复发作 TIA诊断与鉴别诊断 诊断思路 是TIA吗？ 前循环或后循环？ 发病机制？ 卒中风险？ TIA诊断与鉴别诊断 是TIA吗？ TIA新诊断标准 急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状/体征 临床症状持续一般不超过1h 在影像学上无急性脑梗死的证据 鉴别 脑卒中 癫痫 眩晕、晕厥 偏头痛 高血压脑病 TIA诊断与鉴别诊断 前循环或后循环TIA ？ 前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫 后循环特征性表现：交叉瘫、眩晕、复视、共济失调、猝倒发作、短暂全面遗忘 共有表现：偏侧面部或肢体瘫痪及感觉减退，视野缺损、构音障碍、意识模糊、头痛、头晕等 前循环占90%，后循环7%，同时累及3% TIA诊断与鉴别诊断 发病机制？ 发病机制分型 血液动力学型 微栓子型：动脉-动脉栓塞、心脏-动脉栓塞 TIA卒中风险评估 TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大 常用的TIA风险评估量表有 ABCD评分 加利福尼亚评分 ABCD2评分 ABCD2评分 ABCD2评分的卒中风险度 TIA处理流程 需要住院吗？ 要做哪些评估检查？ 如何制定治疗方案？ TIA需要住院吗？ 下列TIA患者应在24-48h住院 初发TIA患者 进展型TIA患者 症状持续时间1h 症状性颈内动脉狭窄50％ 已知的心脏来源的栓子（如心房颤动） 己知的高凝状态 ABCD2评分高危者 TIA病因和危险因素筛查 病史和体检 一般检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、ECG 脑CT或MRI 脑血管检查 心脏检查 其他病因筛查 脑CT或MRI 排除其他疾病：如脑梗塞、脑出血、肿瘤卒中、脱髓鞘疾病 有条件尽早行MRI DWI 脑血管检查 目的： 评估有无血管狭窄及程度 评估斑块稳定性 评估侧枝循环代偿情况 为干预治疗提供依据 方法 颈动脉超声 经颅超声多普勒（TCD） CTA/MRA DSA 心脏检查 心脏评估指征 怀疑心源性栓塞机制时 45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者 心脏检查方法 经胸壁超声心动图（TTE） 经食管超声心动图（TEE） 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源 其他检查 根据病史线索有选择的进行 产后或脱水状态下头痛：MRV 自发流产、血栓史年轻女性：抗心磷脂抗体 伴发热、心脏杂音：血培养 结缔组织病：ANA抗体谱、ANCA、血沉、脑血管造影、腰椎穿刺 颈部疼痛杂音：颈部血管超声、DSA 无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白C缺乏） 治疗方案 治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用个性化治疗方案 治疗方法： 内科治疗 危险因素干预 心源性栓塞性TIA – 抗凝 动脉-动脉栓塞性TIA – 抗血小板、他汀 血流动力学性TIA – 管理血压 +抗血小板、他汀 外科手术及血管内治疗 手术适应症 手术方式：CEA或CAS 血流动力学性TIA 抗血小板聚集、降脂治疗 血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗 有条件可以考虑血管内或外科治疗 心源性栓塞性TIA 持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 – 3.0) 对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d) 窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修