心衰的规范化治疗与中医对心衰的认识+徐斌.ppt

RAAS阻滞剂的联合应用 三药合用不推荐 二药合用：ACEI/ARB＋螺内酯 不主张ACEI＋ARB 用于慢性心力衰竭的治疗药物 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用 慢性心力衰竭的非药物治疗 药物治疗的5个步骤 第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用。缓解症状快，只需数小时或数天 液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂疗效差，不安全 第二步 尽早加用ACEI或β受体阻滞剂 两药均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益 敦先孰后，均可以，可因人和病情作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序 β受体阻滞剂可以先用的原因： 1. CIBISⅢ试验 2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死 3. 心衰早期交感神经激活先于RAAS 的激活 β阻滞剂适用的对象 NYHAⅠ 伴左室肥厚，心肌梗死后 NYHA Ⅱ、Ⅲ， 除非禁忌或不能耐受 NYHA ⅣA，病情稳定（4d 未静脉用药、无液体潴留） β阻滞剂可发挥生物学效应 初期对心肌明显抑制作用、 LVEF↓，可诱发或加重心衰 （药理作用） ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构（生物学作用） 与患者多沟通，告知可能发生情况 β阻滞剂治疗的剂量 目标剂量 起始剂量 倍他乐克平片 6.25mg tid 50mg tid 倍他乐克ZOK 25mg /d 200 mg/d 比索洛尔 1.25mg /d 10 mg/d 卡维地洛 3.125mg bid 25 mg bid 第三步 ACEI和β受体阻滞剂合用 两者有协同作用，合用受益更大 尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量 应用β受体阻滞剂后心率仍偏快者加用伊伐布雷定 伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. SHIFT 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 随访时间（月） 安慰剂组（n=937例） 伊伐布雷定组（n=793例） HR=0.82 P0.0001 累计事件发生率（%） 第四步 再加用地高辛或螺内酯 加用哪一种药，可酌情选择 建议： 心功能Ⅱ级者加用地高辛 心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯 第五步 可能需要联用地高辛和螺内 酯，并采用其他特殊干预 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须密切观察 慢性心力衰竭的治疗步骤 不推荐使用的药物或治疗措施 营养补充和激素治疗 辅酶Q10、肉(毒)碱、牛磺酸、抗氧化剂 生长素、甲状腺素 间歇性的静脉正性肌力药物 长期连续使用，增加死亡率 无试验支持间歇性使用有好处 心衰稳定后的后续处理 患者的随访 一般性随访：每1～2个月一次 a.了解患者的基本状况； b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）； c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等 重点随访：每3～6个月一次 应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，胸部X线和超声心动图检查。 患者的教育 1.让患者了解心衰的基本症状和体征; 2.掌握自我调整基本治疗药物的方法 3.知晓应避免的情况; 4.知道需去就诊的情况。 2013年ACCF/AHA心衰指南 心衰的诊断标准 射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰：（1）典型的心衰症状，（2）典型的心衰体征，（3）LVEF＜40％ 射血分数保存的心衰(HF-REF)或舒张性心衰：（1）典型的心衰症状，（2）典型的心衰体征，（3）LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，（4）存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。 醛固酮受体拮抗剂适应证的扩展 建议安体舒通或依普利酮可应用于所有有症状（NYHA Class II-IV）的心衰患者以及射血分数≤35％的患者中，可降低心衰住院和过早死亡的风险