心脏再同步治疗适应症的共识与问题.docVIP

心脏再同步治疗适应症的共识与问题 时间：2008年10月21日18:32 作者：华伟 阜外心血管病医院 　 ???? 作为90年代发展起来的起搏治疗技术，心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）以其卓越的疗效逐渐成为一种心力衰竭的有效治疗手段。大规模临床试验业已证实，CRT不但能改善心力衰竭患者生活质量，还能降低死亡率。基于此，CRT的适应症也经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。 ??? 在历数CRT适应症前首先了解ACC/AHA/NASPE1991年关于适应症的划分： ??? Ⅰ类适应症：根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为该治疗对患者有益、有用或有效。相当于我国所谓的绝对适应症。 ??? Ⅱ类适应症：根据病情状况，该治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应症中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa（意见有分歧倾向于支持）和Ⅱb（支持力度较差）两个亚类。相当于相对适应症。 ??? Ⅲ类适应症：根据病情状况，专家们一致认为该治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该接受此项治疗。亦即非适应症。 ??? 一、 国际心脏再同步治疗适应症的变迁 ??? （一）2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南 ??? 2002年10月，ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定CRT的IIa类适应症：NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRS时限≥130ms, LVEDD≥55mm, LVEF≤35%。 ??? （二）2005年ESC心力衰竭治疗指南 ??? 2005年5月，ESC将伴有心脏不同步的慢性心力衰竭列为CRTⅠ类适应症。指出：射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限≥120ms）的患者在充分药物治疗后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗，以改善症状（Ⅰ类适应症，），降低住院率（Ⅰ类适应症）和死亡率（Ⅰ类适应症）。 ??? （三）2005年ACC/AHA心力衰竭治疗指南 ??? 2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中的Ⅰ类适应症：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF≤35%，窦性节律，尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状，心脏不同步，即QRS时限大于120ms。 ??? （四）2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南 ????2007年8月， ESC新公布的心脏起搏和再同步治疗指南中CRT和CRT-D的适应症为：尽管接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA III–IV级，LVEF≤35%，左室扩大[在CRT对照试验中左室扩大应用不同标准：左室舒张末内径（LVEDd）55mm；LVEDd30mm/m2, LVEDd30mm/m (身高)]，窦性心律，QRS时限≥120ms。 ??? Ⅰ类：证据水平A? CRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率。 ??? Ⅰ类：证据水平B? CRT-D对于功能状态良好，预期生存期＞1年的心力衰竭患者是一种可接受的治疗选择。 ??? （五）2008年心脏节律异常装置治疗指南 ??? ACC/AHA/HRS于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》，对于CRT/CRTD的指南描述如下：?? ?????? I类 ??? 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） ??? IIa类 ??? 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） ??? 2.最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。 ??? 二、我国的心脏再同步治疗适应症建议 我国自1999年开始开展CRT治疗，迄今全国植入总量达800余例。中华医学会心电生理和起搏分会于2006年讨论并制定了我国的CRT适应症，建议： ??? ㈠Ⅰ类适应症： ?? 同时满足以下条件者： ??? 1)缺血性或非缺血性心肌病??? 2)充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级??? 3)窦性心律??? 4)左心室射血分数≤35%??? 5)左心室舒张末期内径≥55mm