中医症状鉴别诊断学.doc

为免智能财产的纠纷,此分文章不可供商业用途,仅供学术使用:谢谢后中十二届的阿吉医师,小辉医师,骏医师,有义医师及小弟do共同完成。 各论 一、内科症状 一全身症状 1畏恶风寒 [概念] 畏恶风寒即指怕冷的感觉，此症在外感及内伤疾病中皆较常见。历代文献有恶寒、恶风、畏寒之称。有认为恶风与恶寒不同，恶寒者不受风吹即有怕冷之感，虽居于密室之中，甚至覆被向火，仍全身觉冷;恶风者乃遇风吹始觉怕冷。但临床所见，一般恶寒者皆恶风，恶风者也多兼有恶寒。恶寒、恶风、畏寒表现相似，故本篇用畏恶风寒概括之，并统称为恶寒。 [鉴别] 常见证候 风寒束表恶寒:恶寒发热，无汗，头身疼痛，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。 寒中少阴恶寒:恶寒无热，身倦肢冷，精神萎靡，呕吐，下利清榖，小便清长，舌淡苔白，脉沉微。 阳虚阴盛恶寒:恶寒肢冷，倦怠无力，少气懒言，口淡不渴，尿清便溏，面白舌淡，脉沉迟无力。 阳盛格阴恶寒:恶肢冷，烦渴喜冷饮，胸中烦热，腹部扪之灼热，咽干口臭，溲黄便结，舌红苔黄，脉沉伏。 痰饮内停恶寒:恶寒，肢体沉重，胸腹满闷，纳呆，口渴不欲饮，苔腻脉滑。 疮疡恶寒:恶寒，甚则寒战，发热，疮疡局部肿痛发热，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄，脉弦数或洪数。 寒疟恶寒:恶寒不发热，或热少寒多，休作有时，神疲肢倦，胸胁痞满，舌苔白腻，脉象弦迟。 鉴别分析 风寒束表恶寒与寒中少阴恶寒:前者恶寒系风寒之邪外束，卫阳郁闭所致。正邪交争则发热，卫阳不能舒展故头身疼痛，舌苔薄白、脉浮紧均为风寒表证。治疗以辛温解表，发散风寒为原则，方选麻黄汤等加减。后者恶寒系素体心肾阳虚，寒邪乘虚直中少阴所致。心肾阳虚，阴寒内盛，正不胜邪，故见无热恶寒、身倦肢冷、脉微细等症。治疗宜扶阳抑阴，方选四逆汤为代表方。纵观二证虽均由外寒所引起，但风寒束表恶寒其寒邪在表，恶寒必伴有发热，且有头身重痛等一系列表寒证;寒中少阴恶寒其寒邪深达于里，但恶寒而无发热，且有下利清榖等阴寒内盛之症，两者不难区别。 阳盛格阴恶寒与阳虚阴盛恶寒:两证虽均有恶寒肢冷的症状，但病因病机完全不同。阳盛格阴恶寒是由于邪热深伏于里，阳气郁闭于内，不能透达于外所致。主要表现为热极似寒的症状，患者虽有恶寒肢冷、脉沉之症，但属假寒;而以烦渴喜冷饮、胸腹部扪之灼热感、溲赤便秘、舌红苔黄等真热症为主，其本质是阳盛于内而格阴于外。治宜清里泻热，方选白虎汤或承气汤类化裁，俾里热一解，外寒即和。阳虚阴盛恶寒由于劳倦内伤，或久病正气日削，使人体脏腑机能减退，阳气虚弱，阳不制阴，阴寒内生。故既有倦怠乏力、少气懒言等气虚证，又有恶寒肢冷、尿清便溏、舌淡脉迟等阳虚证。其治疗原则为温阳袪寒，如肾阳虚者宜温补肾阳，方选右归饮等;脾阳虚者宜温运脾阳，方选附子理中丸等;心阳虚者宜温补心阳，方选桂枝甘草汤加减。 痰饮内停恶寒:病由痰饮停滞于体内，或胸胁，或肠胃，或四肢，痰饮为阴邪，寒饮内阻，阳气不能宣通，故见恶寒等症。临床根据痰饮停留部位不同，表现也不一。如饮停胸膈，则以咳唾痰涎、喘息抬肩为主症;饮停协下，则以协痛不能转侧为主症; 饮停肠胃，则以肠鸣沥沥为主症;饮停四肢，则以身体疼重、肿胀为主症。治疗原则是通阳化饮，方选苓桂朮甘汤、甘遂半夏汤、大小青龙汤、木防己汤等等。 疮疡恶寒:恙由外感火热之邪，或过食膏粱厚味，或外来损伤等，以致营卫不和，邪热壅聚，经络壅塞不通而发病。恶寒为邪正相争剧烈、邪毒鸱张之象，一般比较短暂，旋即发热，局部则红肿灼痛。治宜清热泻火解毒，可用味清毒饮、仙方活命饮之类。 寒疟恶寒:本证为阳虚湿困之体，复感疟邪，里寒极盛，阳气运行受阻，故表现为但寒不热，或寒多热少。寒湿困脾，运化失职，故神疲肢倦，舌苔白腻;少阳之气不行，故胸协痞满;脉象弦迟为疟邪内伏之象。本证之恶寒以休作有时，一日一发，或二日一发为特点，易与他证鉴别。治疗宜祛寒截疟，方选柴胡桂枝干姜汤加常山、草果等。 恶寒的鉴别，必须分清表里。上述七个常见证中，风寒束表为表证，寒疟为半表半里证，其它各证均为里证。一般来说，表证恶寒多伴发热，且其恶寒得暖不减，需汗出邪达，恶寒方罢;半表半里证之恶寒，有体作有时的特征;疮疡恶寒虽与发热同见，不能概为表证;里证恶寒多不伴发热，得暖则减，以阳虚为多见。 [文献别录] 《伤寒论．辨太阳病脉证并治上》:太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。 《医宗必詨．伤寒》:恶寒，不见风亦恶寒，身虽热，不欲去衣被。发热恶寒者，阳也，羌活冲和汤。无热恶寒者，阴也，理中汤。下证悉具，微恶寒者，表未解也，先解表而后攻里，下后不解，发热而渴，恶寒，白虎汤。恶寒而呕，心下痞者，五苓散。汗后恶寒，虚也，芍药附子甘草汤。背恶寒，表未解也，葛根汤。背恶寒而潮热，柴胡加桂汤。口渴心烦，背微恶寒，白虎加人参汤。