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病历分析例题 1、右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139～80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿 　（二）诊断依据 1、 有明确的外伤史 2、有典型的中间清醒期 3、头部受力点处有线形骨折 4、出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 　　急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查 头颅CT平扫 四、治疗原则 急诊行开颅血肿清除术 2、右髋关节后脱位 ［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 　（一）诊断 右髋关节后脱位 　（二）诊断依据 1、典型的受伤机制 2、大粗隆上移 3、典型的右下肢畸形表现 4、右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断 股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查 　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则 　　1、无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3、右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 　（二）诊断依据 1、好发年龄（10岁以下） 2、典型受伤机制 3、局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4、肘后三角关系正常 二、鉴别诊断 肘关节后脱位 三、进一步检查 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4～5周 4、张力性气胸 ［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 　（一）诊断 　　1、张力性气胸 2、休克 3、多根肋骨骨折 　（二）诊断依据 1、外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2、多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 3、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 二、鉴别诊断 　　1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 　　2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 　　3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 　　4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 三、进一步检查 　　1、立即胸穿，闭式引流 　2、胸片正侧位　　3、EKG、Bp持续监测，血气分析等 四、治疗原则 　　1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2