27楼 30床 吴华主任治疗组 病例介绍.docVIP

27楼 36床 吴华主任治疗组 病例介绍 患者：罗菲，女，45岁，职业：办公室文员 住院号：357717 主诉：反复咳嗽、咳痰2年余，加重3周。 现病史：患者于2年前受凉后出现连声咳嗽，间中伴有白色泡沫痰，无咽痛流鼻涕，无发热畏寒，无胸闷心悸，无潮热盗汗，无反酸嗳气，在当地医院予对症处理（具体用药不详）后，症状可自行缓解。之后每遇天气转凉，患者即出现上述症状，每次持续约10余天，多次到当地医院就诊，予抗炎（具体用药不详）等对症支持治疗后，症状可缓解。3周前患者因劳累再次出现上述症状，到当地医院住院，予行胸部CT检查，提示：右中下肺条索状纤维影，伴渗出。9月14日起给予四联抗结核药治疗，咳嗽有减轻。但患者自觉服药后全身乏力、伴纳差，于3日前自行停药。停药后咳嗽增多，今为进一步确诊，由门诊拟“咳嗽查因”收入我科。起病以来，患者时咳嗽、咳痰，无发热畏寒，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，精神、胃纳、睡眠欠佳，体重无明显减轻。 既往史：否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”病史。 个人史：无特殊。 体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压105/75mmHg，SpO2:95%(吸空气下)。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。 外院辅助检查： 2012-02-18胸部CT：右肺中叶及下叶及双肺尖多发病变，考虑继发型肺结核，纤维灶及硬结形成，建议追踪复查。 2012-9-21胸部CT：右肺及左下肺感染性病变，建议治疗后定期复查； 2012-10-17胸部CT：与前片相比，病灶较前有所吸收。 2012-09-24支气管镜检查：双侧支气管大致正常。 2012-09-21副鼻窦X光：额窦炎。 2012-09-21血沉：19mm/h； 2012-09-21血常规：WBC:2.98 X10^9/L，N:40.9%，L：45.2%，EOS:2.4%，RBC：4.01X10^12/L，HB：120g/L，PLT：134X10^9/L； 2012-10-17血常规：WBC:2.78 X10^9/L，N:45.1%，L：37.8%，EOS:5.7%，RBC：4.04X10^12/L，HB：120g/L，PLT：120X10^9/L。 痰涂片：G+链球菌和G-双球菌，未检出真菌孢子、抗酸杆菌； 痰培养：正常菌群生长。 我院辅助检查：2012-10-23 血常规：白细胞:3.69X10^9/L，中性粒细胞比率:46.7%，淋巴细胞比率:39.0%，嗜酸性粒细胞比率:3.5%，红细胞:3.71X10^12/L，血红蛋白:111g/L，血小板:116X10^9/L。 血传播八项：乙肝表面抗原: 250.00IU/ml↑，乙肝表面抗体:0.79mIU/ml，乙肝e抗原:0.26S/CO，乙肝e抗体:0.01S/CO，乙肝核心抗体:12.45S/CO↑，Anti-HCV:0.06S/CO，HIV Ag/Ab:0.13S/CO，梅毒抗体:0.06S/CO。 免疫八项：补体C3:0.62g/L↓，补体C4:0.135g/L↓，余均正常。 自身抗体定量六项：抗核抗体定量:87.443U/mL↑，余均正常。 血沉:8mm/1H。 Totel IgE：10.06IU/ml； 血气分析、凝血四项、D-二聚体、肝功能八项、风湿三项、CX3生化八项、肺肿瘤三项、肺炎支原体检测、结核杆菌抗体检测、真菌G试验、真菌抗原三项均未见异常。 痰涂片：找到G-双球菌、未找到真菌及抗酸杆菌； 细菌培养、真菌培养：无致病菌生长； 诱导痰：中性粒细胞：65%，巨噬细胞：35%，嗜酸粒细胞：0%，淋巴细胞：0%。 胸部正侧位（2012-10-23）:1、拟右下肺炎症。2、两上肺纤维灶。3、心影不大。4、两膈少许胸膜粘连。 [胸部,平扫]（2012-10-26）:1.右侧气胸，右肺组织受压缩约30%。2.两肺多发病变，考虑感染性病变可能性大（结核？），右下肺病灶空洞形成，请结合临床。 胸部正侧位（2012-10-30）: 1、右侧气胸，右肺受压约20%。2、拟右下肺少许炎症。3、两上肺纤维灶。4、心影不大。5、两膈少许胸膜粘连。 [肺通气功能] [支气管激发试验]（2012-10-26）:1.通气功能在正常范围 2.支气管激发试验阴性（累计