成人甲型H1N1流感重症病例医疗救治培训资料.课件.ppt

Antibiotics Infection Virus Bacteria Fungus ICU resource Case 病史特征：38岁孕妇，孕31w，于2009年8月4日入ICU 临床表现：发热、寒战、咳嗽、呕吐和乏力一周入院 生命体征：中心温度 39.8C，HR135次/分，RR40次/min，SpO2 92%，FiO2 10 l/min，BP100/50mmHg 胸片：双肺广泛渗出性改变 初步诊断：H1N1感染？ 确诊依据：鼻咽部取样RT-PCR检测H1N1阳性 ICM, 2009, 10, published on line. Case 治疗原则： 抗病毒：oseltamivir，75 mg，tid 抗细菌：cefotaxim, spiramycin，linezolid 无创通气：Phigh 14cmH2O， PEEP 5cmH2O，FiO2 100% 疗效观察： 胸部CT(8月17日)：无好转 治疗调整： 甲强龙2mg/kg/d(8月17日开始) 剖宫产后患者病情好转、痊愈 无创通气在孕妇H1N1感染的应用 激素在甲型H1N1感染中的应用 需探讨 小 结 早期认识，早期治疗 严密观察和监测是判断病情变化的关键 控制ARDS是治疗的关键 积极实施器官功能支持, 维持内环境稳定 集中收治 OK, 我们能够避免…吗? * * * * * * * * * Stage 1: Influenza –like With signs and symptoms of circulatory and resp failure (dyspnea or respir distress )or poor perfusion Admit to hospital / ICU Insult (infection, injury) Local or systemic inflammatory response High permeability pul edema Alveolar collapse and shunting Hypoxemia and respiratory distress Stage 2: Pneumonia and ARDS Stage 2: Pneumonia and ARDS Antivirus therapy Respiratory support Anti-inflammatory Steroid Immunoglobulin Aprotinin Fluid restriction and diuretics/albumin Sedatives to pats with agitation Antibiotics 呼吸支持治疗 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 肺保护性通气 肺复张 PEEP的选择 自主呼吸、半卧位、俯卧位通气 体外膜氧合技术(ECMO) MV in ALI/ARDS ARDS- Oxygen therapy vs MV 病理改变表现为肺内渗出增加，肺间质和肺泡水肿，导致肺泡塌陷与不张，且病情进展迅速，鼻导管吸氧往往疗效不佳，需及时改为机械通气治疗 加拿大168例重症甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需机械通气，128(76.2%)为有创通气，55(32.7%)为无创通气。 美国患者研究中，67例重症患者中42例(63%)需要机械通气 澳大利亚和新西兰研究中，706例重症甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要机械通气 High PEEP Low Driving Pressure RM Barotrauma ARDS- MV Strategies 加拿大168例重症甲型H1N1机械通气患者PEEP水平为9.8-10.4cmH2O，维持1-2w。平均机械通气时间为12天。 澳大利亚和新西兰研究中，重症甲型H1N1患者PEEP水平14-18cmH2O，机械通气时间平均为8天 ARDS- Duration of MV 大量肺泡塌陷，肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞受损 机械通气时需应用较高水平PEEP，并维持相对长时间，以维持细胞修复 ARDS vs ECMO Patients： 2009Australia and New Zealand ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者 Before ECMO, PaO2/FIO2 56 (48-63), PEEP 18 (15-20) cmH2O Duration of ECMO: 10d (7-15d). Outcome: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/6