上消化道大出血急救2011.ppt

● 《食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)》中华内科杂志编辑部 中华内科杂志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6 ● 《急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南(草案) 》 中华内科杂志编辑部 中华内科杂志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 《中华内科杂志》编委会《中华消化杂志》编委会《中华消化内镜杂志》编委会（2009年 杭州） 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会 急性上消化道急诊诊治专家共识 中国医师协会急诊医师分会 《中国急救医学》2010年4月第30卷第4期 严重程度和预后的评估 失血量、速度和有无循环衰竭 有无继续出血的表现 病因 年龄 伴随疾病 内镜表现 出血严重程度的估计 出血量＞５ml-10ml: 大便潜血阳性 出血量50ml-100ml: 肉眼黑便 出血量 400ml-500ml: 无明显全身症状 出血量＞400ml-500ml:可有全身症状（头昏、心悸、乏力） 出血量＞800-1000ml:周围循环衰竭 （症状: 出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体征： P or HR、Bp、 意识、四肢皮温） ?????? ［判断是否继续出血］　　临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程：  ?出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周 ?出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。 1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。4．Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。　　　 出血已减少、减慢甚至停止的表现：如果病人自觉症状好转能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降 病因诊断的方法：1.内镜2.血管造影3.核素扫描（99锝 ECT扫描）4.GI与全消化道钡透5.吞线试验 内镜检查意义和时机 诊断作用：90－95％病因，再出血的判断 治疗： 对于出血量相对小的患者最理想的是在入院后次晨 对于持续大出血患者是急诊性 急诊内镜患者需要严密监护支持，重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。 表2 出血性消化性溃疡的Forrest 内镜分级Forrest 分级溃疡病变 再出血概率(%)? Ⅰa???? 喷射样出血??? 55?????Ⅰb???? 活动性渗血??? 55?????Ⅱa???? 血管显露???? ? 43???????Ⅱb??? 附着血凝块??? 22Ⅱc???? 黑色基底????? 10Ⅲ?????? 基底洁净?????? 5 　　  内镜检查后的处理 上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要的。内镜检查不管是否同时进行内镜治疗在4-6小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物，无数据支持这些患者需要延长禁食时间。 有以下情况者需要考虑重复内镜检查：　　(1)有活动性再出血的临床证据，表现为有新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压下降。在一些患者中，大量再出血是不作重复内镜检查而予手术治疗指证，但在多数患者重复内镜检查以证实再出血是明智的(C级)。　　(2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治疗有时十分困难，只能作次最佳治疗。这组患者值得考虑在12-24小时后重复治疗(C级)。目前，不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。 常见病因（英国） 表3 曲张静脉严重度的分级? 级别 曲张静脉 1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 3mm 2级 1级和