依诺肝素在ACS抗凝治疗的中国专家共识.pdf

·82· ．标准与讨论． 依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识 中国医师协会心血管内科医师分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 中国医师协会循证医学专业委员会 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)应用普通肝素(UFH)抗 高，对不同LMWH的应用倾向性不大。临床ACS抗凝治疗 凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明』乓有效性。20 中普遍存在的问题是：LMWH给药剂量不规范，用药前缺乏 世纪80年代病理学研究发现不稳定性心绞痛(UA)／非ST 出血风险评估，没有根据肾功能、年龄和体重调整给药剂量； 段抬高犁心肌梗死(NSTEMI)与STEMI有着相同的病理基 LMWH治疗持续时间比较随意；延长LMWH治疗是否有益 础，提示UA／NSTEMI抗凝治疗的必要性，大最临床研究证 不明确；LMWH和UFH容易混用，尤其是在PCI中交叉应用 实UA／NSTEMI应用UFH抗凝治疗町进一步降低56％的早 期(5d)心血管死亡风险…，奠定了UFH在UA／NSTEMI 的共性、差异性和适用范围存在认识不足。 治疗中的地位。2002年美国心脏学会(ACC)／美国心脏病二、依诺肝素药物机制和药代动力学 学会(AHA)UA／NSTEMI治疗指南提It|，UA／NSTEMI的抗凝 LMWH是UFH经过酶解或化学降解纯化后得到的产 治疗使用低分子肝素(LMWH)优于UFH。2002年以来又先 物，相对分子质量只有3000～7000。不同的解聚方法得到的 后发表了多个高质量的LMWH用于急性冠状动脉(冠脉)综LMWH具有不同的分子质最和糖单位化学结构，因此具有 合征(ACS)的临床研究，除继续探索对UA／NSTEMI的疗效 小同的临床疗效和安全性。依诺肝素是母代肝素通过苯甲 和安全性外，将LMWH引入了急性STEMI和冠脉介入治疗 酯B消除化学裂解制成的LMWH，其活性作用位点为独特 (PCI)领域。在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，2007 的1，6-脱水环状(二环)结构，使其具有区别于其他LMWH 年ACC／AHA／欧洲心脏病学会(ESC)UA／NSTEM|一治疗指的药理学特性。 ACC／AHA 南以及2007 STEMI治疗指南更新了对LMWH的 1．作用机制：依诺肝素通过与抗凝血酶19(AT-Ⅲ)结 推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝 a、Xa、IXa、XIa和Ⅻa，其中主要通 合，催化灭活凝血因子II 治疗药物。抗凝治疗的挑战之一就是平衡获益和ffj血风险， 过抑制Xa发挥抗凝作用。LMWH的抗Xa、11a作用主要与 因此2007年ACC／AHA／ESC的UA／NSTEMI治疗指南强调 分子链长度相关，UFH的分子链通常在18个糖单位以上，同 了抗凝治疗前进行出』lIL风险评估的重要性，患者的个体状 时具有灭活IIa和Xa的作用，而LMWH的分子链多数少于 况、基础疾病和治疗措施都会对出血风险产牛影响，在选择 18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝If}L因子Ha的作用 抗凝治疗的方案时，要考虑选择有充分循证医学证据的抗凝 较小。因此，依诺肝素抗Xa／IIa比值显著高于UFH(4：1 药物，减少出血风险，增加临床获益。