腹腔镜结直肠癌手术现状.pdf

腹腔镜结直肠癌手术的现状 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心(200025) 郑民华陆爱国 腹腔镜结直肠癌手术开展至今的10余年来，已取得令人瞩目的巨大进步，成为目前腹腔 镜消化系统肿瘤手术中最成熟的手术方式。近年来，腹腔镜结直肠手术在技术上仍不断在完 善与发展，使腹腔镜治疗结直肠肿瘤的应用范围更趋广泛，而随着一系列大宗病例的随机临 床对照试验(RCT)结果的发表，其肿瘤根治的疗效也正逐步得到更为广泛的认同。 一、腹腔镜结直肠癌手术方式现状 腹腔镜右半结肠切除术：腹腔镜下右半结肠癌的根治手术已有较多报道[1，2]。在手术 方法上，为达到彻底的肿瘤根治性，完成充分的淋巴清扫，当前不少学者强调手术中对血管 的裸化，即通过肠系膜开窗，充分解剖同结肠血管、右结肠血管直至裸化，并在根部断离血 管，对于右半结肠癌扩大根治术，尚需裸化并在根部断离结肠中血管。Baca等[1]56例行标 肿瘤根治效果。 腹腔镜左半结肠切除术：相对来说左半结肠手术的难度较大，主要是病例较少，学习曲 线较长，还要游离脾曲。但在欧美腹腔镜左半结肠切除术主要集中在对结肠良性疾病的治疗 上，如结肠憩室炎等，所以对于腹腔镜左半结肠开展较多，技术非常成熟。文献报道腹腔镜 左半结肠切除术的中转开腹率7％一15．3％，高于右半结肠手术，而造成中转的主要原因包括腹 腔内粘连、肥胖以及由此造成的手术视野不清[3]。在分离左半结肠系膜的手术进路方面， Liang等[4]在随机对照了腹腔镜直乙结肠手术“自内侧向外侧与“自外侧向内侧”两种解 剖方法后发现，前者手术时间更短，促炎症反应更少，且更遵循肿瘤学的根治原则。因此是 目前更为常用的分离进路。我们除了有上述体会之外，尚感觉到这种操作进路由于手术视野 清晰，因此操作更易完成，且更有利于对输尿管解剖层次的辨别，。 腹腔镜直肠系膜全切除术(TME)：腹腔镜直肠手术的开展较腹腔镜结肠手术稍晚，欧 美地区除治疗直肠癌外，还有相当比例用于治疗累及直肠的内膜异位症，而亚洲国家则几乎 完全应用于直肠癌的手术治疗。因此近年来我国、韩国及日本等的腹腔镜直肠癌手术，特别 是中低位直肠癌已得到迅速的发展，无论是手术技术还是病例数都居世界领先水平。日本 期疗效等多方面对腹腔镜直肠系膜全切除术进行了探讨，而我们通过110例腹腔镜中低位直 肠癌TME手术与141例开腹手术的临床对照研究[7]，初步获得令人满意的结果。目前认为对 中低位直肠癌，腹腔镜手术也应当遵循直肠系膜全切除原则。与开腹TME相比，腹腔镜技术 更具优势，因为腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，因此对盆筋膜脏壁二层之l、日J疏 松组织间隙的判断和入路的选择更为准确；同时对盆腔植物神经从的识别和保护作用更确 切；而应用超声刀沿盆筋膜间隙进行锐性解剖能更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，即 最大程度确保直肠系膜完整性。进一步的经验则有待RCT研究结果的证实。 二、腹腔镜结直肠癌手术技术进展 腹腔镜作为一项技术，其在结直肠癌手术中的应用必然伴随着不断的更新与发展，近年 来腹腔镜一内镜联合治疗结直肠肿瘤、腹腔镜下直肠癌复发再手术等一系列技术的发展，正 是通过对原有技术不断的革新与探索，保持着腹腔镜结直肠手术的旺盛生命力。 腹腔镜一内镜联合结直肠肿瘤手术：由于腹腔镜手术中触觉感受有所欠缺，因此对于一 些直径较小的结直肠肿瘤可能出现术中定位困难；而在肠镜息肉摘除手术中，一些直径较大 甚至疑有恶变的结直肠息肉，单行内镜往往难以完整切除，或易产生肠道穿孔等并发症。利 用腔镜与内镜联合技术，可进行腹腔镜辅助下内镜经肠腔肿瘤切除以及内镜定位下的腹腔 镜结直肠癌根治手术或肿瘤局部切除术[8，9]。我们实施的“双镜联合”治疗结直肠息肉46 ．35- 例，其中息肉恶变21例。手术方式包括腹腔镜保护内镜下切除5例，内镜定位腹腔镜切除30 例，内镜腹腔镜同步切除6例，另有5例术后病理提示息肉恶变已侵犯粘膜下层或息肉残留等 追加腹腔镜根治手术。51歹,J腹腔镜保护下内镜治疗者无术中术后并发症，术后I-3日出院； 需腹腔镜手术的41例中分别采用局部切除8例、右半结肠切除10例、左半结肠切除4例、乙 结肠切除9例、直肠前切除8例和超低位直肠前切除术2例，无中转开腹手术，平均手术时间 我们的体会是：“双镜联合技术的运用