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中国矿业大学（北京）信息公开申请表 申 请 人 信 息 个人 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 通信地址 联系电话 邮政编码 E-mail 法人/其他组织 名 称 组织机构代码 法人代表 联系人姓名 联系人电话 E-mail 地址及邮编 所 需 信 息 情 况 信息内容描述 信息用途 申请减免费用 □申请。请提供相关证明（享受城乡居民最低生活保障、其他经济困难等。） 信息提供方式（单选） □纸质 □电子邮件 □光盘 信息获取方式（单选） □邮寄 □电子邮件 □传真 □自取/当场阅读、抄录 申请人签名（盖章） 申请时间 ： 年 月 日 ______年第_____号 - 1 -