人类辅助生殖技术-.docVIP

人 类 辅 助 技 术申请单位　　 主管部门　　 申请日期 年 月 日 卫生部科技教育司制 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式3份，请用A4纸打印，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申请单位 名 称 执业许可证登记号 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人工授精技术丈夫精液人工受精 （ ）供精人工受精（ ）体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ? 人员情况 临床负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实验室负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职 □ 医师 XXXX年至今、XX医院 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 业培训时间、地点 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 场所情况 候诊室______平方米 诊室______间_____平方米 检查室______间______平方米 人工授精实验室_____平方米 授精室______平方米 取精室______平方米 取 卵 室_____平方米 卫生标准______类 I V F实 验 室_____平方米 卫生标准______类 胚 胎 移 植 室______平方米 卫生标准_____类 B 超 室______平方米 卫生标准______类 总面积___________平方米 设备情况 妇 检 床______张 B超仪_____台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜______台 解 剖 显 微 镜_____台 倒 置 显 微 镜______台 程 序 冷 冻 仪_____套 离 心 机______台 百 级 超 净 台_____台 二氧化碳恒温箱______台 负 压 吸 引 器_____台 精液分析设备_______ 套 恒 温 平 台_____个 保 温 试 管 架______个 纯 水 制作装置_____个 液 氮 保 存 灌______个 液 氮 运 输 灌_____个 冰 箱______台 其它设备　　　　 其他检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检验 有 □ 无 □ 以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 开展项目： 开展时间： 工 作 量： 周期/年 临床妊娠率： 出生率： 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 医疗机构意见： 负 责 人：