列宁峰攀登隊员徵选.doc

2014列寧峰攀登隊員徵選 報名表 第一部分 個人資料 姓名______________________ 出生日期________________ 年齡__________ 身分證字號_________________________________ 性別__________ 居住地址_______________________________________ 電話 ________________ 戶籍地址_______________________________________ 電話 ________________ Email_______________________ 手機______________________ 緊急聯絡人 關係 聯繫地址 室內電話 行動電話 職業 □ 學生 就讀學校______________ 科系 年級 □ 社會人士 服務單位 職稱 電話 □ 其他 服務單位 職稱 電話 最高教育程度 □高中(職)以下 □高中(職) □專科 □大學 □碩士 □博士 學校名稱______________________________ 科系名稱_________________ 是否有參加相關登山社團？ 有 ， 社團名稱____________________________ 職稱 社團名稱____________________________ 職稱 社團名稱____________________________ 職稱 無　　 相關專長與證照 （請列出並提供攀登活動相關之其他相關專長技能ex.攝影、急救、語言、寫作、鐵人三項競賽、馬拉松….，以及獲得之認證或成績，如能提供相關之參考作品或認證資訊為佳） 專長 說明 成績、認證或作品 推薦人 請邀請至少一位具相關背景之專業人士擔任您的的推薦人，並請其將推薦信函（清楚列舉推薦的具體原因）直接寄到主辦單位專用的報名信箱，以作為評審的參考。 第二部份 個人簡介　　　　　　　　　　　　　　 個人自傳 (請扼要介紹您的個人經歷自傳，讓評審對您有更深入的認識) 　　　　　 個人攀登經歷　　 （請扼要介紹您個人在攀登領域的成長背景、攀登經歷甚至個人創下的特殊紀錄等。） 報名徵選的動機與個人優勢　 （請說明您報名列寧攀登計畫的理由，以及您認為個人可以為攀登隊帶來的正面影響，也歡迎如有更詳細的相關資訊，可隨報名表一併寄至報名信箱！） 具體攀登經驗列表　（請確實填寫，必要時主辦單位將進行查證）　 國內具代表性之登山或溯溪經歷 序號 攀登日期 路線名稱 攀登天數 擔任職務 國內外攀岩具代表性經歷 序號 攀登日期 岩場 路線名稱 路線長度 路線難度 國內外冰雪地攀登經歷 序號 攀登日期 山峰或路線名稱 攀登路線 抵達高度 第三部份 體能健康狀況與風險聲明　 我的身高 公分 體重 公斤 血型 衣服尺寸：□XS □S □M □L □XL □XXL 褲子尺寸：□XS □S □M □L □XL □XXL 腰圍： 吋，我的運動鞋的尺寸： US 號，腳掌長度： 公分 基本體能狀況：（請自行測試以下路跑之時間與距離，並誠實提供數據作為參考） 2400公尺路跑，最快時間： 分鐘 8000公