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列宁峰攀登隊员徵选.doc
2014列寧峰攀登隊員徵選
報名表
第一部分 個人資料
姓名______________________ 出生日期________________ 年齡__________
身分證字號_________________________________ 性別__________
居住地址_______________________________________ 電話 ________________
戶籍地址_______________________________________ 電話 ________________
Email_______________________ 手機______________________
緊急聯絡人 關係
聯繫地址
室內電話 行動電話
職業
□ 學生 就讀學校______________ 科系 年級
□ 社會人士 服務單位 職稱 電話
□ 其他 服務單位 職稱 電話
最高教育程度
□高中(職)以下 □高中(職) □專科 □大學 □碩士 □博士
學校名稱______________________________ 科系名稱_________________
是否有參加相關登山社團?
有 , 社團名稱____________________________ 職稱
社團名稱____________________________ 職稱
社團名稱____________________________ 職稱
無
相關專長與證照
(請列出並提供攀登活動相關之其他相關專長技能ex.攝影、急救、語言、寫作、鐵人三項競賽、馬拉松….,以及獲得之認證或成績,如能提供相關之參考作品或認證資訊為佳)
專長 說明 成績、認證或作品 推薦人
請邀請至少一位具相關背景之專業人士擔任您的的推薦人,並請其將推薦信函(清楚列舉推薦的具體原因)直接寄到主辦單位專用的報名信箱,以作為評審的參考。
第二部份 個人簡介
個人自傳
(請扼要介紹您的個人經歷自傳,讓評審對您有更深入的認識)
個人攀登經歷
(請扼要介紹您個人在攀登領域的成長背景、攀登經歷甚至個人創下的特殊紀錄等。)
報名徵選的動機與個人優勢
(請說明您報名列寧攀登計畫的理由,以及您認為個人可以為攀登隊帶來的正面影響,也歡迎如有更詳細的相關資訊,可隨報名表一併寄至報名信箱!)
具體攀登經驗列表 (請確實填寫,必要時主辦單位將進行查證)
國內具代表性之登山或溯溪經歷
序號 攀登日期 路線名稱 攀登天數 擔任職務
國內外攀岩具代表性經歷
序號 攀登日期 岩場 路線名稱 路線長度 路線難度
國內外冰雪地攀登經歷
序號 攀登日期 山峰或路線名稱 攀登路線 抵達高度
第三部份 體能健康狀況與風險聲明
我的身高 公分 體重 公斤 血型 衣服尺寸:□XS □S □M □L □XL □XXL 褲子尺寸:□XS □S □M □L □XL □XXL 腰圍: 吋,我的運動鞋的尺寸: US 號,腳掌長度: 公分 基本體能狀況:(請自行測試以下路跑之時間與距離,並誠實提供數據作為參考)
2400公尺路跑,最快時間: 分鐘
8000公
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