2012年ACCF和AHA_关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗的修订指南.ppt

2012年ACCF和AHA 关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新 内一科 张文利 1.抗血小板治疗的推荐 2. 联合抗血小板和抗凝治疗 3.介入治疗 vs 保守治疗 4.恢复期和长期抗血小板治疗 5. 华法林治疗的建议 6. 糖尿病患者的治疗指南 I类推荐 1.糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者相同（证据级别A） IIa类推荐 1.在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择内乳动脉的CABG优于PCI治疗（证据级别B） 2.单支病变或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI治疗（证据级别B） 3.住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖180mg/dl，同时避免发生低血糖（证据级别B） 7.慢性肾脏病患者治疗指南 I类推荐 1.评估患者的肌酐清除率，根据药代动力学调整经肾脏清除药物的剂量（证据级别B） 2.心导管检查的患者，应该给予足够的水化以清除对比剂的影响（证据级别B） 3.根据肌酐清除率能估算对比剂的总量，从而降低对比剂肾病的发生（证据级别B） IIa类推荐 1.轻中度肾功能不全患者（CKD2/3期）可采用介入性检查（证据级别B），DKD4/5期患者的介入性检查，没有足够证据资料显示其获益/风险情况 新指南的十大亮点 1.UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（I，A） 2.两种新型的P2Y12拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛），可以作为氯吡格雷的替代药物（I，B） 3.P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗，应该持续12个月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗剂至少应用12个月，如果需要，12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂（I，B） 4.应在计划实施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷【在完成造影前，不应该对所有UA/NSTEMI患者常规使用普拉格雷；对没有接受PCI 的UA/NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷】（I，B） 5.无论采用药物保守治疗还是血运重建，替格瑞洛获批在UA/NSTEMI患者中使用（I，B） 6.既往有TIA或脑卒中、或年龄75岁、或体重60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B） 7.支架术后，建议口服81mg 阿司匹林，而不是更高的维持剂（IIa，B） 8.如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C） 9.联合阿司匹林和P2Y12拮抗剂使用华法林增加出血风险，应该特别注意患者的胃肠道出血风险，三联治疗时建议INR维持在2.0-2.5（IIb，C） 10.住院期间，建议使用胰岛素为基础的治疗方案，将UA/NSTEMI患者的血糖控制在180mg/dl以下，同时避免低血糖发生（IIa，B） 不建议使用双嘧达莫抗血小板，因为无显示获益的证据（证据级别B） - 新推荐 1.PCI术后，建议口服81mg 的阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（证据级别B） - IIA类指征 备注 2012年 焦点更新推荐 2011年推荐 IIB类指征 - 1.如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INR维持在2-3之间（证据级别B） III类推荐 2.DES术后，12个月以后考虑继续服用P2Y12拮抗剂（证据级别C） 新推荐 联合华法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗剂（代替2011版的噻吩吡啶类）增加出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出血的证据（证据级别A） 华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出 血风险，因此须密切监测。（证据水平：A） I类推荐 备注 2012年 焦点更新推荐 2011年推荐 IIB类指征 对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法令（INR 在2.5~3.5）或华法令联合小剂量阿司匹林（阿司匹林剂量为75~81mg/日；INR 为 2.0~2.5）是合理的。（证据水平：B） 1.不需要或不能耐受P2Y12拮抗剂的那些冠心病高危、且低出血风险的患者，单独使用华法林（INR 2.5-3.5），或者华法林联合低剂量81mg阿司匹林（INR2.0-2.5）（证据级别B） 2.如果UA/NSTEMI 患者需要进行抗凝治疗，加用华法林并维持INR2.0~3.0。（证据级别：B） 2.使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂者，口服抗凝药后，INR应该维持在较低水平（INR2.0-2.5）（证据级别C） 新推荐 总 结 * * The TIMI risk scor