HIV感染诊断替代检测策略现场应用评价设计中的相关问题探讨.pdfVIP

测定法进行复测，两项试验均呈阳性的血清被认为是HIV抗体阳性，初次检测无反应的血清被认为是 HIV抗体阴性。初次反应呈阳性但第二次检测为阴性的血清必须重复上诉两项试验。复测结果一致， 可判为阳性或阴性结果，如果两项检测的结果不一致，则认为检测结果不确定。如果结果不确定，则 必须在第一份血样检测后至少两周再采第二份血样检测，如第二份血样仍出现不确定结果则必须进行 确认实验，如仍不能确诊则需长期随访(3、6、12个月)，如一年后的检测结果认为不确定，则认为其 HIV抗体阴性。在此顺序实验中，初次检测选择敏感性高的试剂，第二次检测选择特异性高的试剂目． 特异性要高于第一次检测。 3问题探讨 要结合WHO／UNAIDS推荐的检测方案和我国实际情况，使现场应用评价的研究设计更客观、科学， 就应对一些易使研究产生缺陷的问题进行探讨。 3．1金标准相关问题 3．1．1金标准的选择新方法的研究或两种方法以上的比较研究，首先应该确立金标准p1。在HIV 抗体检测策略的研究中，一般国家以本国现行的标准的诊断方法为金标准。如在中非共和国的研究中， 应用本国现行的EIA平行实验为基础的替代策略为金标准来评价WHO的顺序实验拍I；在以WB检测为 确认实验方法的国家，对以快速试剂为基础的替代策略的评价选用ELISA／WB的联合诊断结果为金标 准171，对含有酶联和快速联合使用的替代策略的评价选用WB为金标准Ⅲ】。在研究的结果计算中，只有 用金标准确定的阳性或阴性才可进入计算，在设计中引入的其他检测来解释不确定结果等问题，其结 果只能用于在评价总结中提供进一步的信息。|91 3．1．2筛查检测一致阴性样本在设计中的处理在以WB检测为金标准时，多数研究将任一种筛查试 剂检测阳性样本进行WB检测，而一致阴性样本直接做阴性处理”05l。显见研究最终的诊断结果为待评价 的筛查试剂与金标准的联合诊断结果，以此进行替代策略与WB检测的方法比较，理论上存在合并偏倚， 易导致敏感性、特异性较真实值偏高p’…。避免方法是将所有样本用WB检测，这种方法理论上可能从 一致性阴性样品中找出漏检的样本pl。在国际研究中只有极少的评价关注了这个问题。UrassaW”2’71等 人在先后两次的替代策略研究中(1999年、2002年)都是在一致阴性样本中随机抽取10％进行了WB检 测，没有发现WB阳性结果，但前提是在前后两次研究中选用的酶联和快速试剂敏感性都为100％。如 果试剂的敏感性不是100％的情况，未见报道。由于WB检测本身虽然特异性好，但存在着不确定结果 多，特别是在筛查阴性样本中不确定样本多，会造成结果难于解释等一系列问题，另外，还存在着进 行确认检测的昂贵费用问题，很多研究中主观忽略这个问题。我们的评价中也要慎重考虑此问题，要 根据实际情况进行理智取舍。 3．1．3 WB不确定样本在结果分析中的处理对于WB检测为不确定样本在结果分析中的处理，不同 的研究采取不同的办法。Urassa W盯1等人在评估以简单快速试剂为基础的替代策略时被当作阴性样本处 理，理由是：第一，HIV—lp24antigen阴性；第二，本国现行两种ELISA试剂为基础的替代策略Ⅱ，两 种ELISA试剂检测结果为阴性，所以综合判断阴性。还有文献p·”呻进行剔除处理，分析中谈到陋7虽然 用间接ELISA分型时发现为阴性，但因为国家法定的金标准是WB，最终选择作剔除处理，那么这种分型 榆测在样本性质的确定终究没有起到应有的作用，所以也提示我们以国家现行的确认力‘法为研究的金 一210一 标准时，在研究设计中不要过多引入其他辅助诊断方法，给比较增加复杂性15l和增加不必要的研究费用。 3．2试剂相关问题 3．2．1试剂选择的国际标准在国内外的替代策略评价中有很多不是建立在明确的入选试剂标准之 上的评价H】，因而不是严格的评价。因为联合试验真实性和可靠性与所用试剂的敏感性、特异性息息相 关，在WHO／UNAIDS的建议中指出心l：敏感性、特异性是试验区分感染者和位感染者的两个主要因素， 敏感性高的实验假阴性少、因此只有在需要减少假阴性率时才使用，特异性高的实验假阳性少，应在 尽量减少假阳性率时才选用(个体感染诊断)，尽管对灵敏|生特异性因检测目的而有所侧重，但两者都 必须符合最低标准，敏感度99％，特异度95％，一些评估在应用着这一标准陋·7’131，也取得了很好 的评估效果。 同时，这一建议也指出对于输血／移植、监测这种注重灵敏度为目的时特异性最低要求95％”J，但对 于需要强调特异性的