青海省排放污染物许可证申请表doc-青海省.doc

青　海　省 排放污染物许可证申请表 青海省环境保护局制 二〇〇五年五月 一、基本情况 申请日期： 申请单位（盖章）： 申请单位地址： 法人代表： 法人代码： 所属行业： 营业执照注册号： 发照机关： 经济类型： 联系人： 联系电话：　　　　　　　　手机号： 申领许可证类型： 生产规模、主要产品及产量： 能源、水、主要原辅材料及用量： 现有主要生产设备： 主要环保设施及运行情况： 设施名称 投入使用时间 投资额（万元） 处理能力 运行情况 产生的主要污染物 水污染物： 气污染物： 噪声源： 固体废物： 其它： 二、废水及污染物排放情况 单位申请排放量 环保部门核准排放量 废　水 年排放量（万吨） 日排放量（吨） 水重复利用率（%） 最大允许年排放量（万吨） 最大允许日排放量（吨） 最低允许水重复利用率（%） 污染物 年排放量（吨） 日排放量（吨） 排放浓度（mg/l） 最大允许年排放量（万吨） 最大允许日排放量（吨） 最低允许排放浓度（mg/l） COD 氨氮 三、废气及污染物排放情况 单位申请排放量 环保部门核准排放量 废　气 小时排放量（标立方米） 年排气总量（万标立方米） 最大允许小时排放量 （标立方米） 最大允许年排气总量 （万标立方米） 污染物 烟尘 粉尘 二氧化硫 四、固体废物 量 名 称 单位申请量 环保部门核定量 年排放量（吨）年贮存 量（吨） 年处置率（%） 年综合利用率（%） 允许年排放量（吨） 允许处贮存量（吨） 最小年处置率（%） 最小年综合利用率（%） 五、厂界噪声 　　　　　　　　噪声值 时段 单位申请值LeqdB(A) 环保部门核定值LeqdB(A) 昼间 夜间 备注 六、需提供的材料目录 1、经环保部门核定的排污申报登记材料； 2、排污口规范化整治验收材料； 3、达标排放情况（监测结果）； 4、限期治理方案或验收材料； 5、竣工验收材料；污染治理规划或计划； 6、企业近期（三年内）生产经营发展或计划； 7、企业排污自测台帐； 8、其它材料 七、环保部门审核情况 核查意见 经办人： 审核人： 核准意见 (章) 年　　月　　日 注：本表一式两份，可附页说明