花都区社区居家养老服务申请表.doc

花都区社区居家养老服务申请表 （政府购买服务类） 街道 社区 填报人： 电话： 姓 名 性别 年龄 身份证号码 住 址 联系电话 所在社区 社区负责人姓名 联系电话 需要的服务项目 （请在项目内打√） 洗衣服 购物 打扫卫生 陪送看病 煮饭 谈心 送饭 买菜 康复锻炼 巡视 巡诊 洗澡 其他需要 申请人签名： 时 间： 年 月 日 申请原因 服务标准 服务金额 （元） 社区居委会意见： （盖章） 年 月 日 居家养老服务部意见： （盖章） 年 月 日 社会事务办（民政科）意见： （盖章） 年 月 日 区社区服务中心意见： （盖章） 年 月 日 说 明：（一）申请原因栏和服务标准栏对照享受政府购买服务三类对象及其标准进行申请和填报。 （二）享受政府购买服务的对象（即具有本区城镇户籍且居住在本区的老人）及其标准： 1．无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（养人）或者法定赡养人（养人）无赡养、养能力的；最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的；曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的；80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的；最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同居住的；100岁以上（含100岁）的。符合第一项条件的老年人，每月享受价值00元的服务；符合第二项至第四项条件的老年人，每月享受价值00元的服务；符合第五项至第六项条件的老年人，每月享受价值00元的服务。同时符合两项以上条件的，只享受标准较高的一项服务。