全麻清醒拔管时喉痉挛致肺水肿一例.pdfVIP

第十一次长江流域暨华东六省一市麻醉学术会议论文汇编 253．全麻清醒拔管时喉痉挛致肺水肿一例 韩传宝刘华钱燕宁 南京医科大学第一附院麻醉科 (210029) 下行子宫肌瘤剜除术。患者术前胸部X片、心电图、生化检查正常，血尿常规、PT和KPTT值均在 正常范围，查体心肺未发现阳性体征；既往无心肺疾病，三年前有因宫外孕行硬膜外麻醉病史。入 室后常规行无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度(Sp02)监测。术中硬膜外麻醉效果欠佳，改气管插 II 管全身麻醉。麻醉诱导给与眯唑安定0．1mg／kg、芬太尼O．2g／kg、罗库溴铵0．6mg／kg。麻醉期 间生命体征平稳，手术顺利。手术历时2h，术中出血约200mL，输液乳酸林格1500mL，6％羟乙 基淀粉500mL。术毕待患者自主呼吸和咽反射恢复后，出现呛咳，立即吸痰，拔除气管导管。拔 管后患者出现中度喉痉挛，吸气时有尖锐的喉鸣音，随以面罩加压给氧，发现气道阻力较大，Sp02 升，自主呼吸恢复，吸纯氧时Sp02可达到100％。此时听诊双肺呼吸音稍粗，无干湿眵音，但脱氧 哕音，以右肺为剧，心率增快，血压也轻度升高。考虑为急性肺水肿，静脉注射速尿lOmg，吗啡5 出院。 讨论正常生理情况下，肺血管、肺泡、肺组织间隙和淋巴管回流之间的动态循环，维持肺内液体 的平衡。当上呼吸道发生急性阻塞，如喉痉挛、会厌炎、异物误吸或咽部脓肿等使患者用力吸气致 edema， 胸腔内负压增高，可引发急性肺水肿，称为梗阻后肺水肿(postobstructivepulmonary POPE)，又称负压性肺水肿(negativepressurepulmonary 接近1％，POPE发生率约为1％o，男性多于女性，其中绝大多数是喉痉挛引起上呼吸道急性阻塞所 致。 POPE的发生是多种因素共同作用的结果，其中最主要的原因是胸腔负压的急剧增加。首先， 上呼吸道急性阻塞，患者用力吸气，胸腔负压增加，最高可达一50cnlIlz0。是平静呼吸时的10倍。 肺泡间质的负压随之增加，促使肺毛细血管内的液体向肺间质转移，肺间质液体增多；同时患者用 力吸气时，左室舒张末压增高，右心室回心血量增加，室间隔左移，左心室顺应性下降，肺静脉压 升高致肺毛细血管静水压增加，促使液体流向肺间质，加上负压的机械性作用可以直接损伤肺泡膜 和毛细血管内皮导致血管内液体渗出，加剧肺水肿的产生。其次是缺氧，缺氧一方面引发肺血管发 生低氧性收缩，进一步增高肺毛细血管静水压；另一方面可增加肺毛细血管通透性，引发肺水肿的 产生。第三，缺氧刺激下丘脑使交感神经系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，外周血管收缩，促使体循 环血流向肺循环转移，进一步增加肺血流量，诱发肺水肿的产生。 POPE一般发生在呼吸道梗阻解除后数分钟，患者大都表现为躁动，呼吸困难、急促，咯粉红 第十一次长江流域暨华东六省一市麻醉学术会议论文汇编 色泡沫痰，Sp02下降，血压升高，心率加快，，肺部可闻及大量湿哕音，多是双侧，有时也可以是单 侧，患者既往大多无心肺疾患。根据病史和体征基本可以做出诊断。一旦诊断POPE，应不失时机 的积极治疗，首先，要充分给氧，可以面罩加压给氧，如缺氧不能改善，应及时气管插管行机械通 气，采用呼气末正压(PEEP)通气模式。其次，给予镇静、利尿、解痉和吸痰等辅助治疗，一般均能 取得良好的治疗效果。 本病例提示我们对POPE要有充分的认识，在临床工作中应以预防为主。气管插管时麻醉要有 足够的深度，拔管时麻醉也不要过浅，浅麻醉时不宜反复吸痰刺激，以避免喉痉挛的发生；对于气 管插管困难及有鼾症的病人应给与足够的重视，掌握拔管的最佳时机，如果发生了喉痉挛或其他原 因的上呼吸道梗阻，应警惕POPE的发生：一旦发生POPE，应尽早给与积极治疗。 254．广泛硬脊膜外阻滞一例 蔡教材 江西省上犹县人民医院 (341200) 初产妇，31岁，足月妊娠，无合并症。准备在连硬外麻下行剖宫取胎术。取Lz。。间隙直入法 穿刺，向头端置