2005年中国middot;阳山丛林越野赛.doc

2005年中国·阳山丛林越野赛 报名表 报名者 报名者: 所属车队: 移动电话: 电话: 传真: 地址: 电子邮箱: 参赛车手 姓 名: 血型： 性别: 照片 出生日期: 身份证/ 回乡证号码: 参赛执照: 驾驶执照: 电 话: 传 真: 手 机: 电 邮: 地 址: 健康状况: 照片 参赛副驾驶 姓 名: 血型： 性别: 身份证/ 回乡证号码: 手 机： 参赛车辆资料 厂 牌 车 型 颜色 发动机号码 车损险保险单号 行驶证号 排气量 组别 底盘号码 第三者责任险保险单号 内容填写不全报名无效 报名报名费 *接受组织者广告 500元人民币 *不接受组织者广告 000元人民币*副驾保险费 150元人民币将报名费和其他赛事相关费用邮局汇款或银行电汇致中国汽联，并将汇款单传真至赛事秘书处。 : 北京市工商银行崇文区体育馆路支行 银行地址：北京体育馆路甲11号 收款人: 北京摩托运动发展公司 银行帐号: 0200008109014435854 声 明 我已阅读过本赛事发布的规则，并同意接受此规则以及中国汽车运动联合会颁布的其他规定和国际汽联运动总则的约束。 鉴于此报名被组织者接受并获准参加比赛，我同意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生我本人，我方赛手，乘客，车组人员的死亡、受伤或财产的损失情况，将不向组织者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构，以及参与组织、赞助2005年中国?阳山丛林越野赛有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人提出追究、索赔的要求。尤其在进入赛段的比赛中，上述保证将扩展到任何其他参赛者。服务人员及代理机构。 根据FIA国际运动总则第123条, 作为报名人声明我对所属我们车队的所有车手、机械师和其他成员的全部行为负责。 我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车性能也符合赛事要求；此表所填写的各项内容属实。 我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。 我声明承担赛事期间报名车辆因不具备车损险及第三者责任险而产生的所有责任和索赔要求。 我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残，不报名参加比赛。 我按照规则第八章的规定附上报名费。 我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。 车手签名： 日期： 副驾签名： 日期： 报名者签名： 日期： 仅供赛事官员填写 收件日期 接受日期 比赛号码