医疗质量和医疗安全核心制度【荐】.docVIP

目 录 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难病例讨论制度 5、会诊制度 6、危重患者抢救制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度 10、病历书写基本规范与管理制度 11、交接班制度 12、技术准入制度 首诊负责制度 即首诊医师负责诊疗和抢救，不可拒诊和推诿患者。对非本科疾病患者，应详细询问病史和进行必要的体格检查，认真书写病历后请相应专科医师会诊；重危患者应由首诊医师负责抢救，如属非本科室范畴，应立即通知有关科室值班医师共同参与抢救，等接诊医师到来向其介绍病情后方可离开；对于复杂病例，应由首诊医师负责诊断和进行必要的治疗，并通知医务处请相关科室值班或备班医师共同进行会诊和治疗。其中职称最高者负责组织抢救。 三级医师负责制度 1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。 2、三级医师负责制体现在查房、急诊值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示，主观臆断所造成的不良后果由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，造成的不良后果由下级医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍要执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 分级护理制度 病人入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。分为特别护理及一、二、三级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头牌上显示。病人住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。 1、特别护理：病情危重或大手术后，随时可能发生意外的病人。 派专人昼夜守护，制定护理计划，严密观察病情变化，预防并发症；备齐各种监护仪器及急救器材、药品，随时准备急救；及时准确填写特护记录，并按规定时间作出小结和总结。 2、一级护理：重症、大手术后需严格卧床休息或有意识障碍的病人。 生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15~30分钟巡视1次；认真做好晨、晚间护理；根据病情定时更换体位，擦澡、洗头，预防并发症。 3、二级护理：病情较重或重病恢复期、年老体弱生活不能完全自理的病人。 适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每1~2小时巡视1次。 4、三级护理：病情较轻或康复期的病人。 在医护人员指导下生活自理：注意观察病情，每3~4小时巡视1次。根据病情参加室内、外活动。出院前做好卫生及健康指导工作。 病例讨论制度 一、临床病例（临床病理）讨论 1、医院应选择适应的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 二、出院病例讨论 1、有条件的医院应定期（每月1—2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 （1）记录内容有无错误或遗漏； （2）是否按规律顺序排列。 （3）确定出院诊断和治疗结果。 （4）是否存在问题，取得那些经验教训。 4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 三、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 四、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。 五、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记录入病历。 会