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“惠民评选” 　　　　　　　编号： “奥赛康杯”中国最具惠民精神的基层医院院长·2014－2015 推 荐 表 所在地区： 省(自治区、直辖市) 市(县) 本表总页数(可复印填写或另附材料)： 填表时间： 年 月 日 基本情况 推荐 单位 推荐人 电话 院长 姓名 上任时间 性别 年龄 职务 政治面貌 最高 学历 办公 电话 手机 传真 电子 邮箱 医院 性质 医院 全称 医院 级别 地址 邮编 具体 联系人 姓名 性别 职务 手机 办公电话 电子 邮箱 民营医院请填写以下内容 资本构成 医保定点情况 历史 沿革 二、评价维度 第一项：惠民理念（权重：10%） 请候选院长阐述医院战略定位与惠民精神建设的相关性。 字数在1000字内 第二项：惠民服务（权重：20%） 门诊实行“一站式服务”和导医服务 实行咨询、预约挂号服务 科室布局及标识指引方便患者就医 设立便民门诊和专家门诊 集中采血检验和发放检查报告 挂号、检验、收费、取药窗口设立值班制度，延长服务时间 诊查室、治疗室等私密性良好；一医对一患进行诊疗，无他人围观；注射室、治疗室男女分隔 设立无障碍通道；行动不便的住院患者做特殊检查时，有工作人员陪同 门诊、急诊设立绿色通道，快速转运 10、住院配套设施齐全（家电、浴室）；住院患者饮食、起居方便 11、开展随访、追踪和反馈性的医疗服务 注：问题选择“是”或“否”作答，如果答案为“是”，描述一下开展的详细情况。 填写示例： 门诊实行“一站式服务”和导医服务； 答：是，我医院自2002年便开始本项服务。 第三项：惠民收费（权重：30%） 门诊均次费用与所在地同级同类医院平均门诊均次费用的比例 住院均次费用与所在地同级同类医院平均住院均次费用的比例 实行药品零差率销售及基药在总药品收入中所占的比例，药品收入占总业务收入的比例 处方、检查申请单合格率 响应政府相关费用减免政策，设立独立部门和窗口，对符合减免条件的患者给予相应的费用减免 对经济困难的危重症患者做到先实施抢救措施、后补办有关手续 引入民间慈善基金 注：问题3、5、6、7请选择“是”或“否”作答，如果答案为“是”，描述一下开展的详细情况，并提供证明的相关原始文件及图片等材料。 第四项：医疗质量（权重：15%） 平均住院日 床位使用率 出入院诊断符合率 病历甲级率 基础护理合格率 CT阳性率 门诊人次、住院人次、住院手术台次 患者满意度、职工满意度、社会满意度 急危重症抢救成功率 10、手术前后诊断符合率 11、医院感染率 第五项：区域定位（权重：9%） 2014年，来自下级医院转诊渠道的患者占医院年总患者数量比例 2014年，主动转诊至下级医院的患者占医院年总患者数量比例 基本医保在总营业收入中所占的比例 第六项：社会责任（权重：16%） 是否建立或加入15分钟健康服务圈（专科医院可简述医院类似工作开展情况） 请列举2014年医院在突发公共卫生事件中的重要表现，和2014年医院所承担的医疗救助情况，并分别提供相关证明 2014全年开展健康义诊、免费健康体检和患者健康教育活动的次数，并列举 请列举2014年医院或院长因此获得的荣誉，并提供相关证明 注：请逐项描述详细的开展情况。 说明： 请保证所填写信息的准确性、条理性； 2、将表格填好后请e-mail至huimin@，请一并提交以下材料：个人近期电子照片、医院全景照片（实景照片，非效果图）、个人简介、医院简介; 3、本表格空间有限，建议在本活动官方网站上下载推荐表在电脑上填写； 4、基层评选活动组委会 王贺 　 以上情况署实（申请人签名）： 单位公章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第 3 页 共 3 页