4、医疗质量安全管理与持续改进-1内科系统督导检查表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 板块 项目 条款 二 四 五 医院功能任务 1.2.2住院医师规范化培训 1.4.4.2停电事件的应急对策 医院服务 2.3.1.4急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力 2.3.3.1急危重症患者的及时抢救与非急危重症患者妥善处理 2.3.4.3急诊会诊急诊抢救在规定的时限进行 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能 2.4.4.1转科、转诊服务 2.5.1.1严格执行医疗保障管理制度和保障措施，严格收费服务管理，方便患者 2.5.2.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 2.5.3.1保障参保患者权益，强化参保患者知情同意 2.6.3.1开展实验性临床医疗符合审核管理程序 2.6.4.1保障患者的隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰 2.6.5.1医务人员对保障患者合法权益知晓和遵循情况 2.7.1.2妥善处理医疗纠纷 患者安全 3.1.4.1在重点部门推广使用“腕带”识别患者身份 3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方 3.2.2.1紧急情况下下达口头医嘱的制度与流程 3.2.3.1危机值报告和接受处置规范 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施 3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品医疗用毒性药品管理和程序 3.6.1.1临床危机值管理 3.7.1.1对患者有坠床、跌倒的质量监管 3.8.1.1有压疮诊疗规范、管理 3.10.1.1患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选诊疗方案， 3.10.2.1在特殊诊疗、治疗前邀请患者参加医疗安全活动 医疗质量安全管理与持续改进 医疗质量与持续改进 4.2.1.2医疗质量关键环节重点部门管理标准与措施 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度情况 4.2.2.3对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况 4.2.4.2落实患者安全目标 三 医疗技术管理 4.3.1.1依据法律、法规、部门规章开展医疗技术服务 4.3.1.2开展第二、三类医疗技术临床应用必须经省卫生厅批准 4.3.3.1医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案 4.3.4.1开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理，严格审批尊重患者知情选择权 临床路径与单病种质量管理与持续改进 4.4.1.1开展临床路径、单病种管理情况 4.4.3.1建立临床路经与单病种信息管理平台定期召开联席会议 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估、诊断 4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法 4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南和规范 4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准 4.5.5.2出院小结主要内容完整，与住院病历内容一致 4.5.6.3住院病历质量监控 4.5.6.5住院时间超过30天的患者进行管理与评价 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范 4.5.8.1应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南》要求，规范肿瘤诊疗活动 *4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫技人员授权监管 *4.6.2.2为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 4.6.3.1在患者术前履行知情同意 4.6.6.1按照《病历书写规范》完成手术记录与术后首次病程记录 4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录 4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位 *4.6.8.3对非计划再次手术与手术并发症评价 4.7.2.1执行患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划 4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现 4.7.4.2麻醉过程中的意外与并发症处理规范 4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录 4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效执行 4.7.7.1麻醉科与输血科人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全 4.7.8.1由科室主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展工作 八 重症医学管理与持续改进 *4.8.2.1有制度、岗位职责和技术规范、操作规程，入出室符合指征实行“危重程度评分” 4.8.3.2有多学科协作支持机制，联合查房病例讨论提供专科诊疗支持 *4.8.4.1按医院感染管理执行 4.8.5.2有质量与安全管理预案、制度、指标，科室定期评价 九 感染性疾病管理 4.9.2.3执行首诊负责制，及时报告疫情协助有关部门控制传染病 十 中医管理与持续改进 4.10.2.1有