镇江、东莞医疗保险费用支付方式特点浅析.pdfVIP

镇江、东莞医疗保险费用 支付方式特点浅析 王保真 林枫 钱小山 张亚林 袁鹰 (武汉大学社会保障研究中心，武汉430072； 江苏省镇江市医疗保险局，镇江212000； 广东省东莞市社会医疗保障局，东莞511700) 摘要：改革现有支付方式、各种支付方式的综合应用以及各 项支付管理制度配套实施，已经成为各地控制医疗费用、提高医 疗保险基金使用效率的重要手段。本文着重阐述镇江市和东莞市 对医疗保险费用供方支付方式的特点。 关键词：医疗保险 医疗服务提供方支付方式特点 医疗保险制度中的费用支付方式对整个医疗费用的支出和控 制、医疗服务机构的收入与效益、医疗服务质量以及医疗保险机 构的管理模式有重大影响。医疗保险费用的供方支付方式多种多 样，各有利弊，对医疗保险机构、医疗服务供方以及被保险人的 影响各不相同。由于各地或地区的社会、经济、制度及文化背景 有其特殊性，因此，在多种供方费用支付方式中，不存在只有一 种最完美或最优的支付方式。大多数支付方式都可以通过其他措 施对其主要缺陷进行一定程度的弥补。因此，改革现有支付方 式、各种支付方式的综合应用以及各项支付管理制度配套实施， 已经成为各地控制医疗费用、提高医疗保险基金使用效率的重要 ·586· 手段。本文着重阐述镇江、深圳、东莞等地对医疗保险费用供方 控制的特点。 一、镇江市医疗费用的支付方式与费用控制 (一)医疗费用的支付方式与费用控制简况 镇江市作为全国首批城镇职工医疗保险制度改革的试点城 市，从1994年开展试点以来，经历了试点启动、艰难探索、优 化完善、跨越发展等阶段，从最初的城镇职工基本医疗保险，到 目前的多渠道、多元化、多层次的全民社会医疗保障体系，医改 实现了全新的跨越与发展，取得了可喜的成果：全市社会医疗保 万人，城镇职工参保率达98％；基金收支平衡，略有结余；医 疗费用过快增长的势头得到有效遏制，医疗效率提高；群众的基 本医疗得到保障，社会认同度提高。镇江医改经过10年来的不 断探索、实践和创新，医疗保险管理积累了丰富的经验，形成了 较为科学完善的医疗费用结算方式和定点医疗管理模式，各医疗 机构的综合效率在江苏省名列前茅。 在医疗保险费用的支付管理与控制方面，经历了1995— 1996年的定额付费阶段，1997年的“总量控制与定额结算”相 结合阶段，1998年的“总量控制、定额结算、预算拨付、弹性 决算、考核奖励”阶段，1999--2000年的“个人账户按实支付， 统筹基金总额控制”的阶段，以及2001年的“总额预算、弹性 结算和部分疾病按病种付费相结合”的综合付费阶段。在十多年 医疗保险实践中，积累了丰富的经验，艰难地探索出了一套比较 独特的对供方的支付方式。 镇江市实施这一付费方法至今一直未作大的调整，从 段比前段增长幅度平均回落13．8个百分点。医疗费用增长幅度 ·587· 变化不大，比较平稳(见图1)。① ∞帖∞弘．如笱加b m 5 O 199519961997199819992000200l200220032004 图1镇江市区人均医疗费用变化图(1995—2004) (二)镇江市医疗费用支付方式和费用控制特点 镇江市医保部门紧紧抓住费用控制的核心与灵魂即支付方 式，实行了“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”的支 付方式。它综合了单一支付方式的优点和长处，并针对各自单一 使用的问题与弊端，以“就诊人头为核心，以“总额预算”为 基础，融合了“项目付费“定额付费’’“病种付费“人头付费’’ 等付费方式的长处，而独创的一种全新的支付方式。较之多数统 筹地区实行的“总额预付’’或“定额支付更具新意更独特。 1．对不同级别的医疗机构采取不同的“总额控制”办法 (】)对全年度医疗费用实行“总额控制。根据统筹地区在 一个结算期内可筹集基金总量，在提取一定比例的风险调节基金 和预期个人账户沉淀基金、奖励基金后，确定“期内可使用基金 总量”，对统筹区域内的所有医疗费用实施“总额控制，确保基 金总量的收支平衡，略有