病案管理制度与医疗安全说.pdfVIP

实际情况和记录情况有所出入，保险公司与投保者之间会造成不必要的纠纷。 2．3医嘱单为医疗费用审核提供了全面、准确的信息，有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监 督、检查。医嘱单的书写首先病人姓名清晰，医嘱时间日期准确、具体。应及时取消，有标记，有医生签 字，避免重复记帐。 2．4及时完成终末病案的补充和整理工作。病人出院后回报的各种报告结果，应及时归档。一些特殊药物 如白蛋白等存在特定的报销要求，与其应用相关的化验结果须齐全备查。 3病案管理人员应提高素质，树立服务意识 保险业的不断发展，对病案管理工作提出了更高的要求，要求病案管理人员增强法律意识、了解病案 的法律效用，以一种踏实、认真、严谨的工作作风做好病案管理工作。 3．1病案管理人员应熟练掌握与病案相关的各种法律、条例。熟悉和掌握《医疗事故处理条例》及《病历 书写规范》中的相关条例。正确认识病案在“举证倒置”中的法律作用，以维护医患双方的合法权益。 3．2树立优质服务意识。病案科是医院的一个重要服务窗口。病案复印接待人员应具备良好的服务态度和精 神面貌。详细了解复印病案的目的，耐心解释复印的手续，范围及价格。对于病案知识和复印目的不清楚的 复印者，可以根据实际工作经验给于适当的帮助。对病案内容不随意评价，做到对医院负责，也对患者负责。 3．3提供高质量的复印件。根据病案原件的条件对复印条件适当调整，保证复印件字迹清晰，色度深浅适 中。重要的病人信息应全面完整，不得遮盖重要的信息。 医疗行业改革不断深化和信息社会高速发展，商业保险逐步兴起，患者法律意识随之增强。病案作为 法律的重要证据，受到多方面的重视。病案信息资源利用走向社会，是病案学科进步，也是与社会的进步、 人们保险意识的提高同步。病案信息资源的社会价值建立在病案资料的真实性、科学性基础上的，是医务 人员医疗质量，业务水平的具体表现。它真实直接反映了医院的诊疗和医院的管理水平。病案管理工作者 应认真对待病案管理工作，规范病案工作人员的职业行为。不但要熟练地掌握病案专业，也需要掌握相关 临床知识和医疗保险知识，并具备现代化管理意识。 参考文麓 1许广．病案管理在医疗保险理赔中的作用【J】．中国病案，2006，7(4)：30—31 2林彩霞．对提高医院病案信息资源使用价值的几点思考【J】．中国病案，2006，3(9)：105—106 3赵丽娟．中医医院管理学【M1一匕京：中国中医药出版社，2003 4余永明．中国病案管理【M】．北京：中国协和医科大学出版社，2000 病案管理制度与医疗安全说 241000芜湖市安徽省芜湖市第一人民医院病案室叶敏英 《医疗事故处理条例》(简称《条例》)和《医疗机构病历管理规定》(简称《规定》)的出台，对病案 管理工作产生了很大的影响。此举把病历资料推向了重要证据的角色上。法律既然将病历资料提到了证据 的地位，其重要性可见一斑。任何对病历的“不尊重”行为都会承担刑事或民事责任。《规定》根据《条 例》进一步补充了病案的保管、使用、传递等规定。重点对病历复印(复制)的受理程序作了较细致的规 定。这给病案管理工作提供了法律依据，但在具体运作中还有很多困难，尤其需要加强各级医疗机构和病 案工作的内部管理。 一般来说“病历”和“病案”的解释是相同的。笔者认为应把“病历”当作“病案”的形成过程，而 “病案”则包括病人诊断与治疗的全过程中各种责任性记录资料及管理需要的其它有关资料的总和。并归 档装订成卷，禁止拆卸，损坏和涂改。“病历”和“病案”的区别在于“历”和“案”，严格的说它们有别， 但都必须按《规定》管理。 笔者认为“医疗服务质量监控部门”应该包括医务科、医教科、质控科、投诉科、病案管理科、统计 室等。这些部门可能同时存在，都有相关的指挥调动职能。但必须指定一个部门统一负责病案管理、保存、 受理、提供病案查阅、复印和复制服务。防止推诿扯皮、责任不清等隐患。发生纠纷的病历，理应由投诉 科受理和处理．未归档的病历应由医务科受理。 43 《规定》中“代理人”、“代理关系的法定证明材料”、“有效身份证明”这砦专业词语，容易误解，必 须弄清意思，统一认识，一般情况下组织或行政介绍信可作为有效证明，但在特殊情况下不能当作法定证 明材料。 《规定》严禁任何人涂改、伪造病历。为了医疗安全，防止不必要的医疗纠纷发生，临床医生必须及 时准