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医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊治 天津市胸科医院 李冠华 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ， HAP) 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 h 后在医院包括老年护理院、康复院内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是指感染前 48h 内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染症状，并有胸部 X 线证据及实验室依据的肺炎。 一、 HAP的流行病学 国际上多数报道 HAP 发病率 0.5% - 1.0% ，在西方国家居医院感染的第 2 - 4 位； ICU 内发病率 15% - 20% ，其中接受机械通气患者高达 18% - 60% ，病死率超过 50% ；我国 HAP 发病率 1.3% - 3.4% ，是第一位的医院内感染 ( 占 29 ． 5%) ； HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与 CAP 有显著不同。 二、 HAP 的临床诊断 （一） HAP 的临床诊断依据 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和 ( 或 ) 湿性啰音； 4.WBC10x10 9 ／ L 或 4x10 9 ／ L ，伴或不伴核左移； 5 ．胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上 1 - 4 项中任何一款加第 5 项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立 HAP 临床诊断。但临床表现、实验室和影像学所见对 HAP 的诊断特异性差，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和 ARDS 等；粒细胞缺乏、严重脱水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴性；卡氏肺孢子虫肺炎有 10%-20% 患者 X 线检查完全正常。 （二） HAP 的病原学诊断 1. 采集：须在抗生素治疗前采集标本，嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集 3 次清晨痰标本；对于通常细菌要先将标本进行细胞学筛选， 1 次即可。 2. 送检：尽快送检，不得超过 2h 。延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在 24 h 内处理。 3. 实验室处理 （ 1 ）挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本 ( 鳞状上皮细胞 10 个／低倍视野、多核白细胞 25 个／低倍视野，或二者比例 1 ： 2.5) 。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基； （ 2 ）用标准 4 区划线法接种作半定量培养； （ 3 ）涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 4. 检测结果 （ 1 ）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌，浓度≥ 10 5 cfu/ml( 半定量培养 ++ ) ；支气管肺泡灌洗液 (BALF) 标本≥ l0 4 cfu/ml(+ - ++) ；防污染毛刷样本 (PSB) 或防污染 BAL 标本≥ lO 3 cfu/ml(+) ； ③ 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈 4 倍增高；④ 血清肺炎衣原体抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高；⑤ 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度 4 倍升高。 （ 2 ）有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长 ( ≥ +++) ；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 ( 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 ) ； ③入院 3 天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥ 1 ： 32 ； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达 1 ： 320 或间接荧光试验≥ 1 ： 256 或 4 倍增高达 1 ： 128 。 （ 3 ）无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 ( 如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等 ) ；②痰培养为多种病原菌少量 (+++) 生长；③不符合 “ 确定 ” 和 “ 有意义 ” 中的任何一项。 5 ．病原学诊断注意事项 （ 1 ）准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性远远大于 CAP ， HAP 患者除呼吸道标本以外要进行 2 次血常规的检查，如果血培养阳性就可以得到精指标的诊断，呼吸道分泌物细菌培养尤其需要重视半定量的培养，因为半定量的培养对于是否确定还是有意义无意义都具有比较重要的价值。 （ 2 ） HAP 特别是机械通气患者的痰标本 ( 包括下呼吸道标本 ) 病原学检查存在假阳性的问题，培养结果意义的判断需参考细菌浓度。 （ 3 ）呼吸