危险化学品从业单位安全评价报告备案申请表.doc

危险化学品表 企业地址 邮政编码 联系人 联系电话 传??? 真 电子信箱 危化品 从业类型 □危化品生产 □危化品储存 □使用危化品从事生产 原安全许可证编号 剧毒化学品情况 有无储存使用 □有 □无 储存使用品种和数量 品种 月使用量（t） 最大储存量（t） 危险化学品重大危险源情况 是否构成重大危险源 □是 □否 重大危险源等级 □一级 □二级 □三级 □四级 根据《危险化学品安全管理条例》第二十二条、三十二条的规定，现将我单位安全评价报告备案材料一并提交如下（各一式一份）： □具备国家规定资质条件的机构出具的安全评价报告（原件）； □相应的安全许可证申请书和申报资料汇编（复印件）； □新建项目的《建设项目安全设施竣工验收意见书》或者《建设项目安全设施竣工验收报告备案告知书》（复印件）。 本单位对以上情况和所提供的文件、资料的真实性负责。请予备案。 ????? （申请单位公章） 主要负责人（签名）： 年??? 月??? 日