循环和消化系统病例.docVIP

二、循环系统疾病护理 ? 慢性心力衰竭 【病例】 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。护理诊断/问题：①气体交换受损　与肺瘀血有关。②体液过多　与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力　与心排血量降低有关。④焦虑　与病程漫长及担心预后有关。⑤潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。 【症状】 1、左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。 2、右心衰竭 体循环瘀血为主要表现（见“肺心病症状”）。 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。 【体征】 1、左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。 2、右心衰竭 见“肺心病体征”。 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。 【心功能分级】 I级：病人有心脏病，但体力活动不受限。 II级：体力活动轻度受限。 III级：体力活动明显受限。 IV级：病人不能从事任何体力活动。 【实验室检查】 1、影像学检查 胸部X线——心影扩大 超声心动图——显示心腔增大 放射性核素、磁共振显像——心影扩大、心腔增大 2、创伤性血流动力学监测 可以有心排血量（CO）减少，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。 3、心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。 【诊断要点】 ? ? ? ? ? 【治疗要点】 1、一般治疗 治疗原发病、诱因、改变生活方式等。 2、药物治疗 ▲增加心肌收缩力——洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药 ▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞β-受体密度 ▲改善心室重构 ▲改善心肌能量代谢 【护理诊断/问题】 1．气体交换受损　与肺瘀血有关。 2．体液过多　与水钠潴留、体循环瘀血有关。 3．活动无耐力　与心排血量降低有关。 4．焦虑　与病程漫长及担心预后有关。 5．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。 【护理措施】 按心功能分级护理。 1、减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。 2、病情观察。 3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。 4、水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。 5、洋地黄类药应用的护理 （1）观察洋地黄毒性反应：胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常。 （2）使用洋地黄类药物的护理：解释、观察、准确用药、慎重静脉注射。 （3）洋地黄类药物中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肝、肾功能不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。 （4）协助处理洋地黄类药物中毒：首先立即停用洋地黄；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常。 6、其他药物护理 【健康教育】 疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。 ? 急性左心衰竭 【病例】 护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：①气体交换受损　与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效　与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少　与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。④恐惧　与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。⑤潜在并发症：心源性休克。 【症状】 病人突发极度呼吸困难，常被迫采取端坐位，呼吸频率可达30～40次/min，表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。 【体征】 两肺布满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。 【实验室检查】 X线检查——双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影，重度肺水肿可见大片绒毛状阴影 动脉血液气体分析——异常 血液动力学监护——异常 【诊断要点】 突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。 【治疗要点】 ▲减少静脉回流 ▲吸氧 ▲