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眼科样题(病历分析).doc
病例一
[学科]中医眼科
[系统]胞睑疾病
[病种]胞生痰核
[预测难度]易
题干:患者,男性,34岁。右眼下睑皮下有黄豆大硬结2周。
T36℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmHg
神清,步入病房,面色如常。皮肤黏膜无黄染,颈静脉无怒张。心率80次/分,心律齐,未及杂音。两肺呼吸音清,未及罗音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及。神经系统生理反射存在,病理征未引出。
口试完成:
1为对该患者进行正确的病例分析,您需要补充的资料可向考官询问?
2您将根据所得资料主动进行规范化病例分析程序。
3最后您需回答2个眼科的专业问题。
完整病例:
患者,男性,34岁。右眼下睑皮下有黄豆大硬结2周。无视物模糊,无畏光流泪。患者2周前摸到下睑有硬结,不红不痛,自行点珍珠明目液,未见好转,今即来我院就诊。患者平素食寝不规,嗜食炙煿厚味之品,否认“三高”病史,无眼部手术、外伤史。
T36℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmHg
神清,步入病房,面色如常。皮肤黏膜无黄染。耳前、颌下无肿核。颈静脉无怒张。心率80次/分,心律齐,未及杂音。两肺呼吸音清,未及罗音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及。神经系统生理反射存在,病理征未引出。舌苔黄,脉滑数。
眼科检查:右眼下睑硬结如黄豆大,眼睑皮色如常,压痛(-),与皮肤无粘连,睑内面局部呈紫红色隆起,球结膜无充血,角膜明,前房清。左眼正常。
得分要点:
一、还需询问的相关病史?(10分)
伴随症状:无视物模糊,无畏光流泪,不红不痛。(2分)
生活习惯:平素食寝不规,嗜食炙煿厚味之品。(2分)
诊疗情况:自行点珍珠明目液,未见好转。(2分)
既往史:否认“三高”病史。(2分)
手术外伤史:无。(2分)
二、归纳病史特点:(10分)
右眼下睑皮下有黄豆大硬结2周。(3分)
无视物模糊,无畏光流泪,不红不痛。(3分)
自行点珍珠明目液,未见好转。(2分)
平素食寝不规,嗜食炙煿厚味之品。(2分)
三、还需补充哪些检查?(包括眼部、全身及特殊检查)(20分)
眼睑皮肤:皮色如常。(3分)
局部压痛:无。(3分)
硬结活动度:可,与皮肤无粘连。(3分)
睑内结膜:局部呈紫红色隆起。(3分)
球结膜:无充血。(2分)
角膜:透明。(2分)
前房:清透。(2分)
舌脉:舌苔黄,脉滑数。(2分)
四、诊断与诊断依据?(10分)
中医诊断:右眼胞生痰核(2分)
证型:痰热蕴结证(2分)
西医诊断:右眼睑板腺囊肿(2分)
诊断依据:
右眼下睑硬结如黄豆大,眼睑皮色如常,压痛(-),与皮肤无粘连,睑内面局部呈紫红色隆起。(4分)
五、鉴别诊断?(10分)
胞生痰核与针眼相鉴别:
病名 胞生痰核 针眼 发病部位(2分) 胞睑深部(睑板) 在睑弦 主症(3分) 胞睑皮肤正常,可见硬核凸起,压之不痛,与皮肤不粘连,睑内面呈局限性灰蓝色或紫红色隆起,或见生肉芽 胞睑红肿热痛,疖肿有压痛,粘连,可化脓,溃后常自愈 病势(1分) 缓 急 病程(2分) 长,数周或数月 短,一般3-5日 对白睛影响(2分) 一般无影响 病变近外眦部者可致白睛赤肿 六、治疗原则与具体措施:(10分)
治疗原则:硬核小者,经治疗可消散,硬核较大或有溃破趋势宜手术治疗,如已溃破生肉芽肿则应手术切除。(2分)
抗生素滴眼液,每日4-6次,每次1-2滴。(2分)
局部按摩或湿热敷,适用于本病初起,可促其消散。(2分)
中药清热化痰散结,清胃汤加减。(2分)
手术:硬结大者或已溃破形成肉芽肿,可在局麻下行霰粒肿刮除术。(2分)
七、专业提问(20分)
1.胞生痰核的辨证分型及代表方(10分):痰湿阻结证-化坚二陈汤加减,痰热蕴结证-清胃汤。
2.若是老人患此病,术后复发且迅速增大者,治疗中应注意什么?(10分)
答:须作病理检查以排除肿瘤。
八、人文关爱(5分)
九、沟通表达能力(5分)
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