肺血栓栓塞症-大课.ppt

肺血栓栓塞症 重庆医科大学附属第二医院呼吸科 李长毅 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE）：是肺栓塞的类型之一。来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理特征 名词与定义 肺梗死（pulmonary infarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断发生坏死就称为肺梗死 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） 流行病学 发病率分析 国际: 0.5‰ 国内：缺乏流行病学资料 临床漏诊与误诊情况分析 若及时治疗，死亡率由25-30%→8-% 危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位特点 多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 肺动脉高压 ◆缺氧 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血 室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休克 冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢状态改变，诱发心绞痛 卵圆孔开放，右向左分流 对肺及呼吸功能的影响 肺泡无效腔增加；血流重新分布，V/Q失调 支气管痉挛 栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少 肺顺应性下降，可能出现肺不张 毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血 肺梗死（不足15%） 累及胸膜出现胸腔积液 肺内右向左分流 出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺功能个体反应差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果 临床表现 症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 体征 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音和/或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征 循环系统体征：心动过速；血压变化，重者可出现血压下降、休克；颈静脉充盈或异常搏动； P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 其它：发热 DVT的症状体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后易疲劳或肿胀加重 测量双下肢周径：髌骨上缘以上15cm 髌骨下缘以下10cm 双侧相差1cm有临床意义 诊断流程 疑诊 确诊 求因 疑诊： 不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等 不对称性下肢肿胀、疼痛 血浆D - 二聚体（D-dimer）：500ug/L，排除价值 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 下肢深静脉超声 ECG 示SIQIIITIII；完右 ECG 示V1－V4导T波倒置 确诊： 疑诊PTE的情况下，行PTE确诊检查，包括： 螺旋CT （CTPA）：最常用的确诊手段 核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）：诊断PTE的经典参比方法 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 求因： 明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助诊断DVT及确定栓子来源 寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤 诊断流程 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床表现；ECG、X线胸片、血气 D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） PTE的临床分型 大面积PTE（massive PTE） 诊断标准：收缩压＜90mmHg 或 较基础值下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因 非大面积PTE（non-massive PTE） 未出现休克和低血压