多器官功能障碍综合征-李钺.ppt

4.感染和药物引起急性间质性肾炎 感染可引起肾血流降低 药物：磺胺、利福平、多粘菌素 5、非少尿型急性肾衰竭 发病机制不清楚，是肾小管损伤较轻的一种类型，部分肾单位血流正常 肾小管和肾小球损害程度不一致，肾脏滤过量虽已明显减少，但再吸收功能也明显受损 临床表现 1、少尿期（7－14天，最长1月以上） 水电解质和酸碱平衡失调 三高：血钾（排出减少，产生增加，ARF死亡常见原因） 血磷、血镁 三低：血钙（吸收减少，可加重高血钾对心脏的毒性作用） 血钠、血氯 二中毒：代酸（ARF少尿期主要病生改变之一） 水中毒 代谢产物积聚（尿毒症─氮质血症、酚、胍等毒性物质增加） 恶心、呕吐 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷 出血倾向（血小板质量下降、毛细血管脆性增加、肝功能损害、 DIC） 皮下出血 口腔粘膜、齿龈出血 胃肠道出血 外科创面大面积渗血 2.多尿期 尿量400ml以上预示多尿期开始，可达3000ml以上，一般持续14天 开始一周内肾小管功能未完全恢复，尿量增加但氮质血症可能继续恶化，属于少尿期延续 水、电解质平衡失调（低钾，低钠，低钙，低镁，脱水） 体质虚弱，易并发感染 3.恢复期 一般为数月，多发生贫血、乏力、消瘦，需加强调理 在该期注意抗感染药物对肾脏的损伤 诊断与鉴别诊断 （一）是不是急性肾衰竭？ 1、补液试验 急性少尿型肾衰与血容量不足性少尿的鉴别 5%葡萄糖液250ml－500ml，30分钟内输完，若尿量增加＞40ml/小时，尿比重降低，为血容量不足；反之，ARF 心肺功能不全导致的ARF不宜作补液试验 2、血液检查 血肌酐和尿素氮测定：进行性升高 血清电解质测定：血钾＞5.5mmol/L，pH7.35 * （二）是哪一种肾衰？ 　　1、临床资料 肾前性 血容量不足 心肺功能不全 肾后性 尿路结石、肿瘤 肾性 肾毒性药物、严重创伤、脓毒性休克 * 2、尿液检查： （1）尿比重和尿渗透压测定 肾前性者两者均高 肾性通常为等渗尿，比重恒定于1.010-1.014之间 （2）尿常规检查 急性肾小管坏死：肾衰管型（宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞） 急性肾小球肾炎：红细胞管型及蛋白 急性肾盂肾炎：白细胞管型 酱油色尿液：提示溶血或软组织破坏 * 3、检测指标： 钠排泄分数＝尿钠/血钠x 血肌酐/ 尿肌酐 x 100%　 　　＜1为肾前性；＞1为肾性。 肾衰竭指数＝尿钠 x 血肌酐/尿肌酐　 　　＜1为肾前性；＞1为肾性。 * 4、影像学检查：主要用于诊断肾后性ARF 　　 B超―双肾增大，肾输尿管积水 　　 尿路平片、CT―尿结石影 　　 逆行尿路造影―尿路梗阻 * 5、利尿剂试验 鉴别肾前性和肾性ARF 血容量充足前提下，20%甘露醇100ml，15分钟+ 必要时3小时后重复，如无反应考虑肾性ARF （每小时尿量增加40ml） 利尿剂速尿20-40mg静脉推，尿量仍然不增加，考 虑肾性ARF * 六、治疗 （一）少尿期治疗：治疗原则是维持内环境稳定。 1、限制水分和电解质 2、预防和治疗高钾血症 3、纠正酸中毒 4、维持营养和供给热量：每天补给40g蛋白质，可抑制蛋白质分解；补充碳水化合物能减少蛋白质分解代谢。 5、预防和控制感染：可以减缓ARF的发展。加强护理静脉导管及导尿管；避免应用有肾毒性及含钾药物。 * 6、血液净化 *是治疗ARF的重要措施 *血肌酐＞442μmol/L，血钾＞6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒 *血液透析、腹膜透析、连续性肾替代治疗三种方式 7、利尿剂应用 *甘露醇渗透性利尿 *呋塞米：初始为40mg静脉注射，最大可增至200mg，继续增加无效 * （二）多尿期治疗 　　*重点是保持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质，增强体质，预防和控制感染，注意并发症的发生 　　*补充前一日尿量的2/3或1/2 急性