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危险化学品经营许可证 申 请 表 申请企业 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 青海省安全生产监督管理局监制 填表说明 一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。 三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详细地址。 五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》〔2011〕86号业登记注册型 企业基本情况 企业名称 注册地址 企业类型 营业执照号 联系电话 邮政编码 主要负责人 从业人员数量 安全管理人员数量 经营场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 现场是否有 危险化学品储存 是□ 否□ 储存场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 占地面积 （平方米） 所处区域 化工集中区 □ 非化工集中区 □ 经营类型 剧毒化学品经营□ 易制爆化学品经营□ 一般危化品经营□ 加油站□ 撬装式加油装置点□ 成品油贸易□ 非药品类易制毒化学品经营□ 仓储经营□ 使用长输管道输送并经营□ 分装、充装或混配后经营□ 有储存经营□ 无储存经营 □ 原经营许可证编号 原经营许可证有效期 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 申请经营危险化学品范围 经营一般 危险化学品 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 经营非药品类易制毒化学品 仓储经营 储存方式 （仓库、储罐） 所储存危险化学品 危险性类别（品种） 最大储存量（吨） 使用长输管道输送并经营 输送品名 管道材质 管道长度 经营 剧毒化学品 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 经营易制爆化学品 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 分（充）装、混配后销售 品名 最大储存量 (吨) 所使用的危险化学品 最大储存量( (吨) 分装混配规模(吨/年) 危险化学品贮罐区基本情况登记表 贮罐区名称 所在区域的位置 所处环境功能区 贮罐区面积(m2) 贮罐数(个) 两罐间最小间距(m) 有无防护堤 防护堤内面积(m2) 有无消防通道 贮 罐 序号 容积(m3) 贮存物质 最大贮量 (t) 物质状态 进出料方式 投用时间 危险化学品重大危险源 基本情况 重大危险源级别 重大危险源备案号 构成重大危险源 各子单元名称 主要安全监测 监控措施 危险化学品仓库区基本情况登记表 仓库区名称 在区域的位置 所处环境功能区 库区面积(m2) 库房数 (个) 相邻库房最小间距(m) 库房情况 序号 贮存面积(m2) 火灾危险性 类 别 贮存物质 最大贮量(t) 物质状态 投用时间 危险化学品重大危险源基本情况 重大危险源级别 重大危险源备案号 构成重大危险源 各子单元名称 主要安全监测 监控措施 《危险化学品经营许可证》审查意见发证机关受理意见发证机关审批意见正副本载明内容单位名称企业负责人发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式 —1—