肝功能不全-蒋春华.ppt

思考题： 1．肝性脑病的概念是什么？ 2．血氨增高的原因有哪些？ 3．氨对脑的毒性作用表现在哪些方面？ 4．简述假性神经递质与肝性昏迷的关系。 5．简述芳香族氨基酸与肝性昏迷的关系。 6．影响肝性脑病的因素有哪些？ * RBC 4-5.5*1012 Hb 110-160 g/L 总胆红素：5.1-19 umol/L 白蛋白：40-55 g/L 球蛋白：20-30 g/L 血氨：27-82 umol/L * 本病的发生可能与雌激素水平增高有关。患者多数为妊娠期妇女和肝病患者。妊娠期妇女约有2/3发生肝损害。肝病时由于雌激素在肝脏代谢障碍，使体内雌激素水平增高而易引起蜘蛛痣。 蜘蛛痣大小不一，大者直径可达1.5厘米，中央的痣体隆起皮面，玻片压诊可见搏动，肉眼可见痣体周围的毛细血管扩张，呈放射状排列。好发于躯干以上部位，尤以面、颈和手部多见，亦可发生于外伤部位。常呈一侧性，单发，也可多发。多发者应疑有肝病存在。 * 当患了慢性肝炎特别是肝硬变后，在大拇指和小指的根部的大小鱼际处皮肤出现了片状充血，或是红色斑点、斑块，加压后变成苍白色。这种与正常人不同的手掌称为肝掌。肝硬变病人中，大部分易合并肝掌。肝掌的主要外观表现为：双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常，如果留意观察的话，可看见大量扩展连片的点片状小动脉，有的情况下不仅手掌有，脚底也有。肝掌为慢性肝炎、肝硬化的重要标志之一 出现肝掌不一定都有肝病。临床上往往见到不少健康人也有肝掌，但经过多年后的观察，肝脏功能一直正常，从未出现过肝脏病变。因此对于出现肝掌者，应结合病史、体格检查、肝功能、乙肝病毒表面抗原、B超、扫描等多项检查后并经过综合分析判断，然后才能作出正确的结论。 * * 1、抑制丙酮酸脱氢酶活性（＋）；2、抑制a－酮戊二酸脱氢酶活性（＋＋）；3、a－酮戊二酸堆积，转氨基后变成谷氨酸（兴奋性递质）；4、血氨进一步增高促使谷氨酸在谷氨酸合成酶的作用下，与氨结合生成谷氨酰胺； 肝性脑病晚期，血氨水平极高，丙酮酸脱氢酶和a-酮戊二酸脱氢酶活性均收到抑制，因而三羧酸循环受抑制，谷氨酸生成减少。 * RBC 4-5.5*1012 Hb 110-160 g/L 白蛋白：40-55 g/L 球蛋白：20-30 g/L * * RBC 4-5.5*1012 Hb 110-160 g/L 白蛋白：40-55 g/L 球蛋白：20-30 g/L * 病 例 入院：患者，男，48岁，不睡，有时大声哭叫，打骂家人，家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。 既往史：7年前发现有慢性肝炎。未愈。 体检：不合作检查，T 37.9℃，心率 96次/分，血压90/60mmHg，肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明显移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。 实验室检查：RBC 4.2×1012/L；Hb 110g/L；WBC 5.0×109/L、分类正常；HBAg(+)；血清胆红素 65 umol/L；白蛋白 14.4g/L；球蛋白39.6g/L；血氨 140 umol/L。 入院后：住院当日突然呕血约150ml，血为暗红色、有血块、经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语错乱，继之昏迷。 ①氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ② ?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ③ NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 2 干扰脑的能量代谢 血氨增多引起肝性脑病的机制 NADH NAD NH3 NH3 ?-酮戊二酸↓ 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ATP 3 氨对神经细胞膜的抑制作用 ①干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 细胞 神经冲动的形成、传导受抑制 血氨增多引起肝性脑病的机制 氨中毒学说的挑战 1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转 血氨增多引起肝性脑病的机制 （二）假性神经递质学说 false neurotransmitter hypothesis 严重肝病 脑病 FNT↑ （二）假性神经递质学说 假性神经递质(false neurotransmitter) 结构与正常神经递质极为相似，能与正常神经递质竞争结合同一受体，但缺乏或具有极弱的传递信号的能力，这样的一类由芳香族氨基酸代谢产生的物质如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，就称为假性神经递质。 脑干网状