糖尿病的“手术”治疗－瑞金医院顾卫琼.ppt

糖尿病的“手术”治疗 上海市内分泌代谢病临床医学中心 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科 上海内分泌研究所 顾卫琼 作者简介 顾卫琼，博士学位，上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科副主任医师。主要从事 青少年糖尿病 、 造血干细胞移植治疗1型糖尿病 和 肥胖病的基础和临床 等研究。 同种异体胰岛移植 感谢聆听，欢迎交流！ 可诱导分化为胰岛的干细胞 干细胞根据其分化潜能分为全能干细胞、多能干细胞和定向干细胞； 根据个体发育过程中出现的先后次序不同，又分为胚胎干细胞和成体干细胞。 可能用于诱导分化为胰岛的包括胚胎干细胞、胚胎生殖细胞等全能干细胞；成体干细胞中的间质干细胞（肝、骨髓、胰腺）、肠上皮细胞系等多能干细胞、以及胰腺导管细胞等定向干细胞 干细胞的问题 干细胞的分离、培养和鉴定：胚胎干细胞的培养方法、成体干细胞的分离、鉴定（ 如间质干细胞没有特异性的表面标志）、胰腺干细胞的分类等都是急需解决的问题。 胰岛细胞生物学的研究：胰岛不是几种细胞的简单集合体，而是一个有机的组织结构、生理功能整体。在胰岛内部和外部， 细胞以及外分泌细胞通过旁分泌、自分泌等方式，相互形成反馈机制，精密调节胰岛、胰高血糖素、生长抑制素等激素分泌。各种细胞的比例、空间排列方式、内外细胞信息传递都可能影响胰岛或诱导后的细胞发挥正常的生理功能。 造血干细胞移植在自身免疫性疾病中的临床应用 抗原诱导的关节炎，类风湿关节炎 重度红斑狼疮 多发性硬化，系统性硬化症 自身免疫性血细胞减少 克罗恩病（炎性肠病） 韦格纳氏肉芽肿病 其它疾病：如老年痴呆症、帕金森症、运动神经元疾病、糖尿病下肢血管病变等 造血干细胞移植治疗自身免疫性疾病的机制 免疫重建 通过对患者进行大剂量化疗或结合全身放疗进行预处理以最大限度地清除体内自身反应性克隆，使患者达到过度的免疫抑制或免疫去除，然后回输经体外免疫净化处理或未处理的自体骨髓或外周造血干细胞，在打破原有紊乱的免疫状态的前提下，实现免疫重建。 再造受损的细胞 骨髓干细胞成分为骨髓间充质干细胞，骨髓造血干细胞，具备多向分化潜能的特点，再造受损的细胞。 造血干细胞移植应用于1型糖尿病的治疗机制 1型糖尿病属自身免疫性糖尿病，由自身反应性T细胞介导的胰岛?细胞选择性破坏所致的器官特异性自身免疫性疾病。 造血干细胞具备多向分化潜能，可以分化成为新的胰岛细胞。 病因治疗 替代治疗 造血干细胞移植治疗糖尿病的国外应用情况 Voltarelli等治疗了15例初诊T1DM患者。 至2007年4月，共有14例患者停用胰岛素，最长已达35月。 13名患者术后胰岛素、C肽水平均明显改善， 所有患者谷氨酸脱羧酶抗体滴度明显降低， 糖化血红蛋白A1c水平均在7%以下（达标）。 技术操作 干细胞动员 利用环磷酰胺和粒细胞集落刺激因子促进外周造血干细胞产生 干细胞保存 外周血干细胞与干细胞冷冻保存液（含10%DMSO）充分混合，-80℃冰箱保存。 非清髓性预处理方案（CTX+ATG） 通过环磷酰胺和抗胸腺球蛋白获取免疫抑制 干细胞回输 非清髓造血干细胞移植治疗新诊断自身免疫性1型糖尿病患者入选和排除标准 入选标准： 男女均可，14-35岁，在过去六月内新诊断的1型糖尿病患者，伴有GAD水平升高 排除标准： 病程大于六月的1型糖尿病患者，DKA史，HIV阳性，乙、丙肝，有血液、肾脏、心脏、精神或肝脏病者，妊娠妇女。 您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！ * * * * * * * * * * * 2型糖尿病治疗方向 （一）新型药物的运用 新型胰岛素和胰岛素类似物 GLP-1类似物和DPP-4抑制剂 胰淀素类似物 CB1受体拮抗剂 （二）手术 治疗 胃肠道手术 2型糖尿病的手术治疗 胃肠道改建术治疗重症肥胖症 胃肠道改建术主要是以单纯性肥胖为治疗对象,但并不完全排除对某些继发性肥胖症进行姑息性手术治疗。 近年来，随着对肥胖症的深入了解，其危害性已可预见，手术更倾向于预防性治疗。美国国家卫生总署已将治疗的门槛由BMI≥40降至≥35，而美国肥胖外科治疗医学会更是将门槛降至≥30，其理由就在于预防医学上的观念改变。 手术减肥的额外益处 胃旁路术 (Roux-en-Y laparoscopic gastric bypass，GBP) 不仅能使肥胖症患者体重明显下降，而且能使其伴发的2型糖尿病获得意想不到的长期控制。 Rubino等认为GBP后近端部分小肠无食物通过，或者未完全消化的食物过早到达远端小肠，使胃肠道激素分泌改变，通过“肠胰岛轴”引起多种胃肠激素如ghrelin、胰升糖素样肽-1（GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽、多肽YY等变化改善了胰岛素的分泌和（或）活性，脂肪细胞因子的改变如脂联素水平升高、瘦素及酰化刺激蛋白降低和一