[神经病学]_脑出血.ppt

脑 出 血 教师：李长清 教授 学时：1学时（40分钟） 对象：医学系（七年制） 定义 是指原发性非外伤性脑实质内出血。 占全部脑卒中20％－30％。 高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。 病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见； 脑动脉粥样硬化 血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫落血友病等）， 脑淀粉样血管病变 动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静豚窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、溶栓治疗等。 发病机制 高血压性脑出血的发病机制并不完全清楚，目前多认为： 脑动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织少，无外弹力层。 供应半球深部血管从主干垂直发出。 长期高血压和导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。 病理 好发部位 绝大多数高血压性ICH发生在基底节的壳校及内囊区，约占脑出血出70％，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占约10％。 壳核出血常侵人内囊和破入侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔； 丘脑出血常破人第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊； 脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。 临床表现 一般表现 好发年龄：常发生在50－70岁。 男性略多见，冬春季发病较多。 通常在活动和情绪激动时发生。 大多数病例病前无预兆，少数可有头痛，头晕，肢体麻木等前驱症状。 临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰。 常在发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。 临床表现 基底节区出血 约占全部脑出血的70％，壳核出血最为常见，约占60％，丘脑出血占全部的10％。 由于出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血；壳核又称为内囊外侧型，丘脑又称内囊内侧型出血。 临床表现 壳核出血 系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。 表现突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲。 双眼球向病灶对侧同向凝视不能。 主侧半球可有失语。 出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。 临床表现 丘脑出血 由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。 突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状。 其与壳核出血不同之处是： 上下肢瘫痪均等或基本均等，深浅感觉均有障碍，而深感觉障碍更突出。 可有特征性眼征，如上规障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等； 意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状。 如为小量出血或出血局限于丘脑内侧则症状较轻。 临床表现 尾状核头出血： 也属基底节区出血，较少见。 临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征明显。 可仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。 临床表现 脑桥出血 约占脑出血的10％，出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间。 大量出血（血肿＞5ml）：累及双侧被盖和基底部，常破入第四脑室，患者迅即进人昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热（持续39度以上）、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在48小时内死亡。 小量出血：可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性服肌麻痹。 临床表现 小脑出血 约占脑出血的10％。多由小脑齿状核动脉破裂所致。 发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。 轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤，无瘫痪；两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢锥体束征等。 暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。 如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后12－24小时内出现昏迷及脑干受压征象。 临床表现 脑叶出血 约占脑出血的10％，常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。 头痛、呕吐、脑膜刺激征。 出血脑叶的局灶定位症状。 癫痫较其他部位出血常见。 昏迷较少见。 部分病例缺乏脑叶的定位症状。 临床表现 原发性脑室出血 由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致。 多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。 大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，