[神经病学]_急性脊髓炎.pptVIP

急性脊髓炎 李长清 教授 重医附二院神经内科 概 述 急性脊髓炎：指由各种感染或变态反应引起的局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。 病因未明，可能为病毒感染或疫苗接种后引起的自身免疫反应。 病理改变 最常受累节段：T3～5 肉眼观：病变部位软膜充血，脊髓肿胀，严重者质地变软，切面灰白质界限白清，有点状出血。 显微镜下观：软膜和脊髓血管扩张，充血，血管周围以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润和水肿， 灰质内神经细胞肿胀，尼氏小体溶解，白质内髓鞘脱失和轴突变性，大量吞噬细胞和胶质细胞增生。 临床表现 多发生在青壮年，无性别差异。 病前数天或1~2周常有上呼吸道感染症状，或疫苗接种史。 受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。 起病较急，症状多在2~3天内进展至高峰。 首发症状：多为双下肢麻木、无力，病变部位背痛，病变节段束带感。 临床表现 运动障碍 早期表现为脊髓休克 出现于横贯性脊髓炎起病急且病变严重时。 表现为病变水平以下瘫痪肢体肌张力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留。 一般持续2~4周，3~4周后进入恢复期，3~6个月可基本恢复，少数病例遗有程度不等的后遗症。 如发生肺炎、泌尿系统感染或褥疮可使持续时间延长，恢复延迟。 临床表现 运动障碍： 恢复表现： 瘫痪肢体肌张力增高，肌力恢复，常自远端开始。 腱反射逐渐增高，病理反射出现。 脊髓总体反射 出现在脊髓休克期后的恢复期 由损伤平面以下的肢体轻微刺激引起，这种刺激可以是床面不平整、转动体位、膀胱充盈等。 表现为双下肢强烈的屈曲性痉挛、出汗、竖毛、颤粟、血压增高、大小便自动排出等。 出现提示预后不佳。 临床表现 感觉障碍 病变水平以下，所有感觉缺失，呈传导束性。 感觉消失平面上缘可有感觉过敏区或束带感。 随着脊髓功能恢复，感觉平面逐渐下降，但较运动功能恢复慢。 临床表现 自主神经功能障碍 大小便： 早期潴留，膀胱无充盈感，可有充盈性尿失禁。 随着脊髓功能恢复，膀胱容量逐渐缩小，尿充盈到300-400ml即会自动排尿。 损害平面以下其他植物神经功能障碍：无汗或少汗，皮肤水肿、干燥、脱屑、指甲松脆等。 临床表现 上升性脊髓炎 起病急骤。 感觉障碍平面常于1~2天内甚至数小时内上升到高颈髓。 瘫痪由下肢迅速波及上肢甚至延髓支配的肌群，出现吞咽困难，构音不清，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡。 辅助检查 周围血：白细胞计数正常或稍高 CSF： 压力不高，一般无椎管梗阻，脊髓水肿严重可部分梗阻。 WBC：可正常，也可增高到200~300 x106/l，以淋巴细胞为主。 蛋白：可轻度增高，多为0.5~1.2g/l。 糖与氯化物：正常。 脊髓造影或MRI：病变部位脊髓增粗。 诊断和鉴别诊断 诊断依据 急性起病，病前有感染或疫苗接种史。 迅速出现的脊髓横贯性损害表现：病变水平以下肢体瘫痪，感觉缺失和括约肌障碍或脊髓休克。 CSF检查：压力不高，椎管通畅，细胞数、蛋白正常或轻度增高， 糖与氯化物正常。 鉴别诊断除外其他疾病。 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 与髓内脊髓压迫性病变鉴别 与髓内肿瘤相似处： 横贯性脊髓损伤的体征 急性期CSF蛋白含量可增高 椎管偶有部分梗阻 影象学检查可显示病变节段增粗 与髓内肿瘤不同处： 进展快 随着病情好转，脊髓水肿可完全恢复 可有脊髓休克的表现 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 与髓外脊髓压迫性病变鉴别 急性硬膜外脓肿 脊柱结核 脊柱转移性肿瘤 治 疗 急性期 糖皮质激素（主要治疗手段） 地塞米松10~20mg或氢化可的松100~200mg iv gtt, qd x 7~10d 病情好转稳定后改为泼尼松40~60mg/d po, 随着病情好转逐渐减量 预防感染，防治并发症 选用适当的抗生素，如青霉素等 预防尿路感染：排尿障碍时，无菌导尿，持续引流或留置导尿管定期放尿，保证无菌操作 预防坠积性肺炎：定期翻身，2~3小时一次 治 疗 急性期 防治褥疮： 定期翻身，2~3小时一次 保持皮肤干燥清洁 在骶部、足跟及骨隆起处加垫气圈 经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体以促进血液循环 如皮肤发红，应及时用70%酒精或温水轻柔，再涂以3.5%安息香酊 已发生褥疮，积极治疗 加强全身营养 治 疗 恢复期： 立即进行康复医疗 加强肢体锻炼，促进肌力恢复 * * *