跟骨骨折--课件.ppt

手术入路的选择: 外侧入路：跟骨外侧面和距下关节的后关节面暴露清楚，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围行钢板固定。但是不能直接判断内侧壁复位情况，仍存在足跟内翻的可能。 内侧入路：可以显露载距突，但距下关节和跟骨外侧壁骨折难以获得复位，且内侧入路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大。 内外侧联合入路：该方法集合了内外侧入路的优点而减少了它们的缺点，但也增加了出现软组织并发症的危险。 跟骨骨折并发症 术中注意保护软组织并保持全厚皮瓣 至关重要； 切口放置引流以防止形成术后血肿； 伤口愈合前禁止吸烟； 适当延长拆线时间，可保留至3周； 伤口皮肤坏死、感染 围手术期常规应用抗生素。 跟骨外侧壁突出，跟骨与腓骨间隙缩小； 内固定物摩擦； 手术后瘢痕。 腓骨肌腱脱位、肌腱炎 足痛 神经炎、神经瘤； 距下关节和跟骰关节创伤性关节炎； 外伤时损伤足跟下脂肪垫； 侧方撞击综合征； 跟腱挛缩及足弓塌陷等导致的足部生物力学紊乱。 跟骨骨折 刘大旭 南阳市第二人民医院 创伤骨科 概 述 跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，成年人较多见，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致；也可见于严重的跟部挤压伤。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留创伤性关节炎、患足负重时疼痛及运动功能障碍。 跟骨解剖特点 三突起、四面、一沟； 骨质结构内、后、上致密，外、前、下稀疏； 跟骨外翻，负重力线偏向外侧； 载距突上翻（平均角度为27.7 °），其上面为中关节面； 载距突有坚强韧带附着，内侧和下方有踝管内结构经过； 跟骨结节关节角（Bolher角）：跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突的连线形成的夹角，正常为30°～45°； 正常跟骨高/长比例固定＞1 /2。 a b 跟骨骨折分类 关节外骨折 关节内骨折 关节外骨折 跟骨结节骨折 跟骨前结节骨折 载距突骨折 跟骨体部骨折 关节内骨折 垂直压缩骨折 单纯剪切暴力骨折 剪切和挤压暴力骨折 粉碎骨折 Sanders基于冠状面CT分型： Ⅰ型：所有无移位骨折 Ⅱ型：二部分骨折 Ⅲ型： 三部分骨折 Ⅳ型：骨折含有所有骨折线 临床表现及诊断 典型外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等不难作出骨折判断。 影像学检查；X线检查、CT检查可对骨折作出明确诊断，并能了解骨折的病理分型和观察关节面的受损情况。 影像学检查 X线检查 CT检查 侧位像：用来确定跟骨高度的丢失（Bolher角的角度改变）和后关节面的旋转。 X线检查：包括5种投照位置。 轴位像（Harris像）：用来确定跟骨结节的内翻位置和足跟的宽度。 前后位像和斜位像：判断前突和跟骰关节是否受累。 Broden位像：用来判断后关节面外形。 CT检查 斜冠状面、轴面检查 CT三维重建 治 疗 治疗目标 恢复距下关节后关节面的外形； 恢复跟骨的高度，包括恢复Bolher角的角改变； 恢复跟骨的宽度； 恢复跟骨结节的外翻对线； 复位跟骰关节。 治疗方法: 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗指征: 关节外跟骨骨折； 骨折移位2mm以内的关节内骨折（SandersⅠ型）； 有局部缺血性疾病或神经性疾病者;伴有全身慢性疾病者（如糖尿病）； 老年病人（55岁以上），骨质疏松，不易牢固内固定； 严重开放性骨折、局部软组织损伤较重及合并其他重要脏器损伤则为早期手术禁忌； Sanders Ⅳ型骨折一般采用闭合方法治疗，也可早期复位后关节融合。 非手术治疗原则： 主要是减轻疼痛，控制肿胀和早期进行功能锻炼。 非手术治疗方法： 手法复位、石膏固定、牵引、加压包扎、弹力绷带包扎、理疗等。 Sanders Ⅱ、 Ⅲ型骨折； 跟骨体部骨折移位明显，对足部生物力学影响较大者； Sanders Ⅳ型骨折可行一期复位距下关节融合； 手术治疗指征： 手术时机 切开复位手术可在病人伤后12 ～24小时内实施，但通常推迟10 ～14天，待肿胀消退到皮肤出现皱褶时再行手术。3周以后，切开复位会变得较为困难，但是至伤后4 ～5周也仍有可能复位。 手术治疗方法: 钢针撬拨复位：操作简单，创伤小，较手法复位质量为佳； 关节融合术：一般适用于Sanders Ⅳ型骨折，因为距下、跟骰及距舟关节在运动中为一整体，有人建议行三关节融合术； 外固定支架：适用于复杂的伴有软组织损伤的跟骨骨折； 切开复位内固定：解剖复位，恢复关节面平整和正常足弓，但对严重粉碎塌陷骨折，常不能获得正确复位及牢固固定，且手术增加创伤，导致瘢