稳定型冠心病危险因素预防和管理.ppt

慢性稳定型冠心病的危险因素预防和管理 困扰稳定型冠心病患者的“远虑” 与“近忧” 稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为严重的临床事件 指南强调稳定型冠心病的治疗目标是管理患者的“远虑”与“近忧” 1 稳定性冠心病的危险评估稳定性冠心病的危险评估应根据临床评估、左心室功能、负荷试验及冠状动脉造影检查结果综合判断。 1.1 临床评估 病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变程度相关，是主要的预后因子。有外周血管疾病、糖尿病者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞（LBBB）、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。 1.2 负荷试验 根据运动时间、ST段压低程度和运动中出现心绞痛的程度可以对患者进行危险分层。Duke活动平板评分＝运动时间(min)-5×ST段下降(mm)-(4×心绞痛指数)是有价值的分层标准。其中心绞痛指数的定义为：运动中未出现心绞痛评0分，运动中出现心绞痛评1分，因心绞痛终止运动试验评2分。Duke评分≥5分属低危，1年病死率平均为0.25%；-10分～4分为中危，1年平均病死率为1.25%；≤-11分属高危，1年平均病死率为5.25%。Duke评分对75岁以上老年人预后判断的价值可能会受影响。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，负荷试验阴性者死亡或心肌梗死年发生率＜0.5%，负荷试验引起室壁运动异常加重者提示危险性高。核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常者预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的年发生率＜1%，与正常人群相似；运动时出现灌注异常者属高危患者，每年病死率＞3%，血管重建治疗能改善此类患者的预后。 1.3 左心室功能 左心室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者年病死率＞3%。合并三支血管病变的稳定性心绞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可达到93%；如心功能减退，则5年存活率仅为58%。 1.4 冠状动脉造影 冠状动脉造影是预测预后的重要指标，无创检查提示高危的患者应进行冠状动脉造影。CASS注册登记资料[2]显示，冠状动脉正常者12年的存活率为91%，单支病变者为74%、双支病变者为59%，三支病变者为50%，左主干病变预后不良。左前降支近端病变对存活率的影响也比较大，血管重建治疗可以降低病死率。 2 稳定性冠心病的危险因素控制2.1 患者教育 在稳定性冠心病的管理中，对于患者的教育至关重要，有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，减轻对病情的担心与焦虑，了解疾病过程、预后、治疗方案、心肌缺血恶化的信号，以便更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低病死率，在必要和适当时寻求医疗援助。患者教育可以在各种医疗团队中通过各种方式完成，可以正规授课和（或）在看病过程中进行，也可以建立网络教育平台。患者教育内容包括：帮助患者了解各类药物的使用和益处，正确使用阿司匹林和硝酸甘油等药物；何时拨打急救电话，提高患者对急性心脏事件的认识程度；提供给患者教育材料，干预可改变的危险因素等。需要定期对患者随访，关于随访频率没有明确的共识，应个体化制定患者正在进行中的治疗需求和随访。 2.2 治疗性的生活方式改善 冠心病的主要危险因素包括：年龄、性别、早发心血管病的家族史、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒等。 2.2.1 吸烟 临床研究显示，吸烟使心血管疾病病死率增加50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟对心脏病人的好处毋庸置疑，观察性研究明确显示，戒烟1～2年可使因吸烟所增加的冠心病危险下降50%，戒烟的获益在最初数月即可出现，戒烟5～15年后危险可接近于不吸烟者[3]。作为冠心病二级预防的重要内容，戒烟具有良好的成本/效益比，戒烟所需花费通常要小于继续吸烟的花费，但获得的生存益处却很大。发生心脏事件后，患者往往更容易意识到吸烟的严重危害，因此这时是督促患者戒烟的大好时机。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗、选择性烟碱乙酰胆碱受体部分激动剂伐尼克兰等，可以协助患者戒烟。 所有冠心病患者每次就诊时，均须详细询问吸烟史，劝告所有吸烟者戒烟，应采取咨询与药物治疗相结合的方式，并提供相关的指导和帮助，同时建议患者避免工作和回家后接触有烟环境。 2.2.2 营养和肥胖 建议患者食用降低心血管病风险的食物，增加食物的种类、限制能量的摄入，鼓励摄入水果、蔬菜、谷物和鱼，每日脂肪摄入占能量的30%，饱和脂肪酸仅占其中三分之一，限制盐的摄入，每天摄入盐量应6g。 常见食物的脂肪含量