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青 年 創 業 計 畫 書 甲表(申請人基本資料 (■一般青年 (□更生青年 (□身心障礙青年 (□原住民青年 □創新育成中心青年 總 編 號 行 業 編 號 貼 相 片 處 銀行編號 電腦識別號碼 申請人姓名 何 約 翰 性 別 男 出生年月日 55年11月06日 聯絡電話 （03）××××××× e-mail 國民身分證 統一編號 R112345678 手 機 　０９００００００００ 傳 真 （03）××××××× 戶籍地址 □□□　　新竹 縣（市） 關西 鄉（鎮市區） 中平村（里） 中平 街（路） 段 巷 弄 31號 1 樓 聯絡地址 □□□( 新竹 縣（市） 關西 鄉（鎮市區） 中平村（里） 中平 街（路） 段 巷 弄 31 號 1 樓 學 歷 學校或相當學歷資格名稱（全銜） 系（科）所 畢 業 時 間 私立東吳高工 機工科 75 年 6 月 年 月 職業訓練 職業訓練機構名稱 職 類 開 訓 日 期 結 訓 日 期 台灣省農委會 蔬菜加工班 82 年 7 月 82 年 10 月 年 月 年 月 經 歷 服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期 新竹縣農會 組 長 78年 10 月 91 年 10 月 關西花卉農園 負 責 人 91 年 12 月 在 職 年 月 年 月 姻婚 ■已婚 □未婚 配偶姓名 李 葳 崴 國民身分證 統一編號 A123456789 申請貸款金額 （大寫） 無擔保貸款 壹佰萬 元 合計 壹佰萬 元 擔保貸款 零 元 1.申請青年創業貸款應填具本計畫書一式二份，一份由銀行留存，一份於獲得貸款後， 承貸銀行轉寄青輔會。 2.本計畫書務請親自覈實填寫，如有不實，自負法律責任。 3.申請人對貸款申貸手續如有疑義，請直接向承貸銀行洽詢，不收取任何費用，萬勿委 託他人代辦，以免徒遭錢財損失。 4.申請人同意將本計畫書紅框欄內資料由青輔會以電腦儲存，作為創業輔導聯繫之用。 申請人簽章： 青年創業計畫書 乙表(創辦事業資料 自願加盟事業： □是 □否 加盟總部名稱： 一、創辦事業名稱（全銜） 關西花卉農園 ( 二、經 營 型 態 □股份有限公司 □有限公司 (□合夥 (■獨資 三 、 事 業 地 址 公 司 營業場所 電 話 （ ） 工 廠 （ ） 農 業 設置地點 新竹縣關西鄉關西段0738-0740地號 （03）××××××× 四、主要產品 （或業務）名稱 培養黃梔子。 五、現有員工人數 大專以上 男 人 女 人 合 計 6 人 高中職以下 男 3 人 女 3人 六、現有生財器具或生產設備 名 稱 數 量 名 稱 數 量 蒸汽鍋爐 1 台 乾燥機 13台 200坪鐵皮屋 1 棟 輸送帶 3條 3.5 噸貨車 1 輛 七 、 貸 款 主 要 具 體 用 途 生財器具或生產設備名稱 數 量 單 價 總 價 鐵皮屋 60坪 7.000 元 420.000 元 輸送帶 2條 20.000 元 40.000 元 乾燥機 6台 45.000 元 270.000 元 油槽 1組 20.000 元 20.000 元 元 元 元