胃肠外科新进展.pdfVIP

·5· ·专家论坛· 胃肠外科新进展 陈凛张海宏 [关键词】 胃肠外科；循证医学；腹腔镜技术；快速康复；新辅助化疗 【中图分类号]R656．6 【文献标识码]C [DOI]10．3969／j．issn．1005-6483．2010．01．004 随着临床医学日新月异的变化，胃肠外科也在迅 证据的有效性受到相当的限制，只在很窄的范围内有 猛发展，近年在寻求循证医学证据、规范肿瘤的诊疗， 效，应用时有较多限制。E级：证据未建立有效性。临 追求手术的微创和围手术期的快速恢复、胃肠道肿瘤 床实践指南中的推荐意见是由可信度决定的。由此， 新辅助化疗、深化多学科协作、实现肿瘤的综合治疗等 对一些可信度较差的证据应谨慎采用或不予采用。指 方面出现了一系列新理念。本文就以上热点问题做一 南的内容随着基础医学和临床医学研究的不断进展及 回顾与展望。 循证医学证据的不断完善，每年都在调整、整合。2009 一、循证医学在胃肠外科中的应用——中国版的 年版胃癌NCCN临床指南，首次明确提出了对幽门螺 NCCN 杆菌的检测及其处理方案，这是因为循证医学支持幽 1992年，加拿大McMaster大学GordonGuyatt第门螺杆菌与远端胃癌存在较强的相关性；其次，使用腹 一次提出了循证医学(evidence—basedmedicine)这一腔镜对胃癌进行术前分期成为．可能，在国外已代替了 概念。其核心是：临床医师在对患者作出诊断、治疗等 传统的开腹探查，在国内还未能实现常规检查治疗，对 决策时，应该运用最新、最有力的科学研究证据，将最 某些高危病例可考虑使用。 合适的诊断方法、最安全、有效的治疗方案、最精确的 二、胃肠外科的微创技术——腹腔镜技术 预后估计应用于需要治疗的患者【l引。近几年，胃肠外 invasive 科的循证医学工作进展迅速，2006年美国国家癌症综 procedure)， 次提出微创操作概念(minimally invasive 合网(NCCN)引入中国，有了胃癌、乳腺癌的国际化的在其基础上出现了微创外科(minimallysurger- 临床实践指南。200_8年有了既考虑NCCN原则，又结 合中国医疗国情的直肠癌、结肠癌临床实践指南(中 内，腔镜徼创外科技术迅猛地在国内发展，目前已经成 国版)，是循证医学在胃肠外科应用的巨大飞跃。中 功开展了胆囊、甲状腺、胃肠道、脾脏、肝脏、胰腺等领 国版NCCN指南中，专家共识分4类：1类：来源于高 域的多种手术。腹腔镜手术创伤小、恢复快、住院时间 度可信的大样本RCT或Meta分析的结果，且在NCCN短、痛苦轻、术后生活质量高的优势明显，因此，良性 成员中具有广泛共识，最值得信赖。2A类：来源于可 胃肠外科疾病使用腹腔镜进行探查或手术治疗已经被 信度较低的II缶床试验结果，但已在NCCN成员中取得广泛应用。腹腔镜技术在胃肠道癌手术中的应用颇具 了广泛共识，可以信赖。2B类：来源于较低级别的临 复杂性，不同来源的肿瘤，如结肠癌、直肠癌、胃癌，不 床试验结果，且在NCCN成员中意见尚不统一。3类：同分期的肿瘤，腹腔镜在手术中的适应证和作用不同。 推荐内容无论来自何项临床研究结果，均有较多NC— CN专家持反对意见；不加特殊说明，所有推荐、建议均 outcomesof