农村社会的健康治理.doc

农村社会的健康治理 杨团 2008年6月，卫生部决定进行“健康中国2020”战略规划，成立了促进健康的公共政策、公共卫生等6个专家组，为走向全民健康社会进行系统规划。这意味着中国在改革开放30年之后，已经有了明确的意识，要从经济富国阶段迈向健康强国阶段，国家发展战略需要有一个明显的拐点。 2003年抗击非典是集中体现中国人健康强国需求的历史事件。中国卫生事业的社会之窗一下子被打开，全民踊跃参与，在学习和行动中初步建立了保护他人就是保护自己，保护自己也是保护他人的健康公民观。中国公共卫生的议题从此完全走出了书斋和专家的圈子，走向了全民健康大讨论的广阔天地。其中，农村尤其是中西部农村和农民的健康问题成为全国公众关注的焦点，成为全民健康大讨论中议论最多、争议最大的问题。 本文主要从社会治理的视角考察农村和农民的健康问题，首先回顾计划体 制下的农村社会与农村健康治理的历史，而后分析市场体制下由于结构转换新产生的社会性的农村健康问题，最后提出构建健康农村2020的社会政策原则。 计划体制下的农村社会与农村健康治理 本文所言的农村健康治理，是指农村各级政府、各类组织和农村居民为了最大限度地增加共同的健康利益而进行的协商与合作。其核心内容是建立、健全和发展维护农村居民健康的生活环境、生活方式与卫生服务，促进健康经济，形成发展、福利、平等和人权的农村健康社会秩序，包括处理农村健康问题的规则和制度。 计划体制下，农村的社会结构特征是经济、政治一体化，在经济上人民公社、生产大队、生产队三级所有、队为基础，在政治上是政社合一，人民公社设立党委，社长相当于乡长。一把手为公社党委书记。 农村的健康治理格局就在这样的背景下逐渐形成的。 20世纪50年代初期，政府还只是在县、区设立医疗卫生机构，通过城市医务人员上山下乡，开展巡回医疗，以及组织和培训农村中的私人医生的方式进行疾病防治。50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社的保健站，才开始提出“农村卫生工作网”的概念。1958年在人民公社化中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站合并为公社医院，联合诊所和村保健站变成生产大队卫生室。大部分个体开业医生和半农半医人员也参加到公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速地建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网。1962年在农村的社、队经济组织调整稳定下来后，社、队（乡、村）卫生机构才最终稳定下来，并确定了不同卫生机构的所有制形式、筹资方式、经营方式和医疗费减免方式。 到了1965年前后，基层卫生组织大体稳固，基本覆盖整个农村地区，形成了县、乡、村三级医疗预防保健网，培养大批农村初级卫生人力的问题被提上程。培养的方向是能够防治农村常见病的不脱离生产的初级卫生人力。其报酬既以工分形式参与集体经济分配，又有一定的现金补贴，使集体经济组织和农民群众在经济上能够负担得起医疗卫生人员所提供的服务。 1969年，在确立了三级医疗预防保健网，并拥有了大批初级卫生人力后，在中央政府的政策号召下，全国农村广泛推行合作医疗制度。直到70年代，合作医疗才在中国农村广泛推开。 这种合作医疗是由农村集体经济组织和社员共同筹资举办的医疗消费上的社区合作组织。它由生产大队集体筹资，依托大队卫生室提供医疗和预防保健服务，并控制医疗费用的收支平衡，具有预付保健组织的特点。其具体举办形式因社、队的经济实力和管理能力而不同，在筹资方式上，社、队经济组织采取了许多内部交易的办法，组织社员自采、自制、自种中草药，以解决资金的不足。依靠人民公社的组织体系，合作医疗在短时期内得到了迅速推广。但是由于集体经济实力不足和管理上存在一定问题，合作医疗的发展即使在其鼎盛时期，也只覆盖了大约90%的生产大队。 可见，在计划体制下，农村的健康治理之所以形成稳定的格局，主要是在健康领域建立了适合国情的政府与农民间的结构性、机制性关系。这个关系从实体上表现为预防保健三级网。这其实是一个机构与人才合理搭配的组织体系。它的建立与发展，一是依托各级政权组织，二是依托乡村知识分子，形成一支不脱离生产的初级卫生人力，三是依托生产队的集体经济和内部交易方式。 二、市场体制下的农村社会与农村健康治理 曾经创造了县、乡（镇）、村三级卫生网，乡（镇）村医生和合作医疗制度这三大农村卫生工作“法宝”，取得了举世瞩目成绩的中国农村卫生服务体系，竟在改革开放的时代走向基本瓦解，其中缘由，必须深刻反思。 20世纪80年代，农村实行家庭联产承包责任制，农村社会的社会结构发生了重大改变，政社合一的人民公社体制解体了，乡镇政府和村委会建立了。村委会不是集经济、政治、社会功能于一身的基层组织，而是自治性质的农村