心脏术后脑损伤病因学机制的研究进展.pdfVIP

Chinese 中国心血管病研究2009年2月第7卷第2期 Journal ofCⅢdiovascularResearch，February2009，VoL7，No．2 ·158· 心脏术后脑损伤病因学机制的研究进展 诸海军薛松(审校) 作者单位：200127上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科 【关键词】心脏外科手术；脑损伤；机制 eords]Cardiac [Key surgery；Cerebralinjury；Mechanisms doi：10．39690．issn．1672-5301．2009．02．028 中图分类号R654．2文献标识码A 文章编号1672—5301(2009)02—0158-03 长期以来，心脏外科手术一直与脑部的相关并发症有 粒栓子则相对不易检出…。有学者通过经颅多普勒超声对 着一定的联系。脑损伤所带来的较高致病率、死亡率以及住 比CABG、OPCAB以及直视下心脏瓣膜手术发现，微栓的发 院费用正得到越来越多的重视，但目前临床上对脑损伤并 发症的预防及治疗却没有决定性的处理方案。许多迹象表 明，手术期间至术后1个月的脑损伤主要包括脑缺血(或者 术中所占的百分比分别为20％、24％和9％m。 相对少见的脑出血)，发生率为1．5％--5．2％；脑病，发生率为2脑血流灌注不足 8．4％～32％；神经认知障碍，发生率为20％～30％111。 数据显示，在体外循环期间，脑血流量能够通过自身调 研究表明，脑损伤在心脏手术期间及术后任何时期都 节起到保护作用。同样有证据表明，体外循环期间平均动脉 会发生。本文将着重讨论手术期间导致脑损伤的各种病因 压的改变对脑血流量有很大的影响，但是目前临床试验对 机制，因为此阶段的损伤阈值最低。其中，脑微栓梗塞、脑血 能够维持体外循环期间最小脑血流需求量所需要的平均动 流灌注不足、主动脉粥样硬化、体温偏高(或复温过快)、全 脉压还没有明确的界定。Gold等16】在一项研究中将248例 身及脑部炎症反应、心房颤动、遗传易感等为目前比较认可 心脏手术患者随机分成2组，体外循环时平均动脉压分别 的致脑损伤的病因学机制。各因素间的独立性偏强，但也有 mm mill kPa)， 为50--60蚴Hg和80-100Hg(1Hg=O．133 一定的关联。 以此来评估两组患者术后脑卒中及认知状态的情况。结果 1脑栓塞 发现，平均动脉压较高组的心脏及脑部术后并发症的发生 通过脑显像的检查，30％--50％手术期间的脑卒中是由率低于较低组，但两组术后6个月的认知状态却没有显著 于来自升主动脉的大栓塞物阻塞脑血管所致。脑病以及认 差别。Hartman等17】发现，在主动脉严重粥样硬化患者手术 知障碍被认为来源于脑部微小栓塞【2】。心脏手术期间脑部 中，低压灌注往往会带来更明显的神经系统并发症，反应出 微小栓塞主要出自体外循环辅助体统，在大脑脉管系统中 脑栓塞和脑血流灌注不足之间的相互关联性。当栓子阻塞 可以发现这些栓子【31。微栓来源于多种途径，包括体外循环 脑部血管时，高灌注压可以加快脑循环的速度，清除微小栓 机器中血液的相互作用、术中人体释放出的粥样物质以及 子，从而使先前缺血的部位重新得到灌注。所以，脑血流灌 气栓。其中，气体栓子可能由于左心辅助开放时产生，也可 注不足可能是导致脑损伤的主要原因，也可能由于脑栓塞 来源于体外循环。目前对于脑栓塞引起脑损伤的评估还存 的原因加重损伤。在非体外循环冠状动脉旁路移植术中，因 在很多问题。首先没有非常有效的设备来区分这两种栓子 为要获得侧面及后面冠状动脉更好的暴露，心脏常需要搬 类型，况且很多微栓由混合物组成(如蛋白质外壳及脂质核 起移位，这导致了全身性的低血压以及上腔静脉因为肌肉 心)。除此以外，